Часть I. Токсикология

I ШВ& IU. LM PMDJ ЯШиЩМС: V\ DDIOUrVJ I ITWrnnplE РЕЩЕУ I L»n \junj/-nf^\juri I \ji \j Ц&Г1У I BVin

Мероприятия медицинской защиты

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия:

• использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты органов дыхания; при применении карбонилов металлов — средства защиты органов дыхания и кожи) в зоне хи­ мического заражения.

Специальные профилактические медицинские мероприятия: ш применение антидота перед входом в зону пожара;

• проведение санитарной обработки пораженных карбонилами металлов на передовых этапах медицинской эвакуации.

Специальные лечебные мероприятия:

• своевременное выявление пораженных;

• применение антидотов и средств патогенетической и симптома­тической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само- и взаимопо­мощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи по­страдавшим;

• подготовка и проведение эвакуации. Медицинские средства защиты

Сразу после удаления пораженного из зараженной атмосферы начина­ется процесс спонтанного выведения СО из организма, постепенно вос­станавливаются свойства гемоглобина и тканевых ферментов. Специфиче­скими противоядиями при отравлении СО являются вещества, ускоряю­щие этот процесс: кислород (Н. Н. Савицкий и др.) и ацизол (Л. А. Тиунов и др.).

Кислород. В связи с тем что СО обратимо связывается с гемоглобином и при этом конкурирует за участок связывания (двухвалентное железо гема) с кислородом, увеличение парциального давления последнего во вдыхаемой смеси (вдыхание чистого кислорода) способствует ускорению диссоциации образовавшегося карбоксигемоглобина и усиленному выве­дению яда из организма отравленного (скорость элиминации возрастает в 3—4 раза). При ингаляции Ог под повышенным давлением (0,5—2 атмо­сферы избыточной), кроме того, увеличивается количество кислорода, транспортируемого плазмой крови в форме раствора, снижается чувстви­тельность тканевых цитохромов к ингибиторному действию СО, что так­же способствует устранению явлений кислородного голодания, нормали­зации энергетического обмена.

Ингаляцию кислорода (или кислородо-воздушных смесей) с помощью имеющихся на снабжении технических средств (кислородные ингаляторы) следует начинать как можно раньше. В первые минуты рекомендуют вды­хать 100% кислород, затем в течение 1-3 ч — 80-90% кислородо-воздуш-ную смесь, затем — 40—50% смесь кислорода с воздухом. Продолжитель­ность мероприятия определяется степенью тяжести пострадавшего.

15G

Бессознательное состояние, признаки ишемии миокарда, уровень кар­боксигемоглобина в крови выше 60%, дыхательная недостаточность — показания к проведению гипербарической оксигенации (при наличии технических средств).

Ацизол — бис-(1-виниламидазол)-цинкдиацетат — комплексное сое­динение цинка, которое при действии на гемоглобин уменьшает его сродство к оксиду углерода (константа Хила процесса взаимодействия уменьшается с 2,3 до 1,8). Препарат рекомендуют применять внутримы­шечно в форме 6% раствора на 0,5% растворе новокаина в объеме 1,0 мл на человека в возможно более ранние сроки после воздействия СО. В случае тяжелого отравления допускается повторное введение ацизола в той же дозе не ранее чем через 1 ч после первой инъекции.

Симптоматические средства. При легких и средней степени тяжести поражениях позитивный эффект на состояние пострадавших оказывает назначение, наряду с ингаляцией кислорода, средств, возбуждающих ды­хание и сердечную деятельность: кордиамин — 1 мл (п/к), кофеин 10% — 1-2 мл (п/к), вдыхание паров нашатырного спирта. Применение таких средств у тяжелопораженных без одновременно проводимой кислородотера-пии — противопоказано.

При поражении карбонилами металлов, кроме указанного выше, при угрозе развития токсического отека легких необходимо использование средств и методов, применяемых при отравлениях ОВТВ удушающего действия (см. гл. 9. «Отравляющие и высокотоксичные вещества пульмо-нотоксического действия»).

10.1.1.2. ОВТВ, образующие метгемоглобин

Как уже указывалось, железо, входящее в структуру гемоглобина, — двух­валентно, не зависимо от того, связан пигмент крови с кислородом (НЬО) или нет (НЬ). Более того, только находясь в двухвалентном состоянии (Fe⁺²), железо обладает необходимым для осуществления транспортных функций сродством к кислороду.

В нормальных условиях спонтанно и под влиянием различных пато­генных факторов, в том числе химической природы, двухвалентное желе­зо гемоглобина окисляется, переходя в трехвалентную форму. Образуется так называемый метгемоглобин (MetHb). Метгемоглобин не участвует в переносе кислорода от легких к тканям, поэтому значительное повыше­ние его содержания в крови представляет опасность. Эволюционно сфор­мировались механизмы обратного превращения метгемоглобина в гемо­глобин. Благодаря этим механизмам у здорового человека уровень метге­моглобина в крови не превышает 0,5—2%. Существуют два основных ме­ханизма защиты железа гемоглобина от окисления.

Первый связан с «обезвреживанием» проникающих в эритроциты ксенобиотиков-окислителей до момента их действия на гемоглобин. Так, в присутствии энзима глутатионпероксидазы (ГПО) восстановленный глутатион взаимодействует с молекулами-окислителями, попавшими в клетки крови, предотвращая их метгемоглобинообразующее действие.

157

iauio i, i vnvrtiwjivi пл

I Лава IU. uITMDJ шплцмс: v\ DDiourvjivrvvri-tnutt; иш^ишлицц^^иии

Несостоятельность этого механизма (снижение активности глутатионпе-роксидазы, содержания восстановленного глутатиона в эритроцитах) мо­жет привести к умеренной метгемоглобинемии и появлению в крови те­лец Гейнца (продукты денатурации гемоглобина).

Второй механизм обеспечивает восстановление уже образовавшегося в крови метгемоглобина при участии двух ферментативных систем: НАДН-зависимой и НАДФН-зависимой метгемоглобинредуктаз. В од­ной из них донорами электронов (восстанавливающих агентов) являются продукты анаэробного этапа метаболизма глюкозы (НАДН), в другой — гексозомонофосфатного превращения (НАДФН) (рис. 27).

Гексозомонофосфатный шунт

НАДФН-MetHbRed

НАДФН + HbFe(+3)-OH *- HbFe(+2) + НАДФ + НЦО

кофактор

(5% общей восстановительной активности)

бой необратимый дериват НЬ. Он никогда не встречается в нормальной крови и также не способен обратимо присоединять кислород, хотя и со­держит двухвалентное железо.

Наиболее токсичные метгемоглобинообразователи относятся к одной из следующих групп:

1. Соли азотистой кислоты (нитрит натрия)

1. Алифатические нитриты (амилнитрит, изопропилнитрит, бутил-нитрит)

2. Ароматические амины (анилин, аминофенол)

3. Ароматические нитраты (динитробензол, хлорнитробензол)

4. Производные гидроксиламина (фенилгидроксиламин)

5. Производные гидразина (фенилгидразин)

N0,

NH,

,N(CH₃)₂

Путь Эмбдена-Мейергофа

НАДН-MetHbRed НАДН + HbFe(+3)-OH *• HbFe(+2) + НАД + Н₂0

(67% общей восстановительной активности)

Рис. 27. Механизмы восстановления метгемоглобина

В количественном отношении более значимым является механизм, связанный с гликолизом. Однако в процессе гексозомонофосфатного превращения под влиянием гексозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6Ф-ДГ) образуется восстановленный никотинамидадениндинуклеотид фосфат (НАДФН), который не только участвует в превращении метгемоглобина в гемоглобин в присутствии НАДФН-метгемоглобинредуктазы, но и в восстановлении окисленного глутатиона при участии НАДФН-зависи­мой глутатионредуктазы. Поэтому значение этого механизма «защиты» гемоглобина также велико. По этой причине лица с врожденной недоста­точностью Г-6Ф-ДГ весьма чувствительны даже к относительно невысо­ким дозам целого ряда токсикантов.

Основной причиной массивного образования метгемоглобина в крови до уровня, порой угрожающего жизни человека, является действие на организм химических веществ, так называемых метгемоглобинообразователей (окси­дов азота, органических и неорганических нитро- и аминосоединений, фенолов, хлоратов, сульфонов и т. д.). Наряду с MetHb при интоксикаци­ях подобными веществами в крови нередко появляется и другой продукт повреждения гемоглобина — сульфгемоглобин. В отличие от MetHb, ко­торый легко восстанавливается в организме за счет редуктазных фермен­тных систем обратно до гемоглобина, сульфгемоглобин представляет со-

НО' диметиламинфенол

анилин

нитробензол

NHNH,

CH₃(CH2)₂CHONO бутилнитрит

фенилгидразин

Некоторые из указанных веществ могут представлять интерес для во­енной медицины либо как возможные диверсионные агенты (нитрит на­трия), либо как промышленные агенты, весьма опасные в плане образо­вания зон химического заражения при авариях и катастрофах (анилин, динитробензол).

Попав в организм, метгемоглобинообразователи либо непосредствен­но активируют процессы, приводящие к окислению железа гемоглобина, либо первоначально метаболизируют с образованием реактивных про­дуктов, которые обладают этим свойством. Тяжесть развивающейся при этом патологии определяется дозой и скоростью поступления токсиканта в организм, а затем в эритроциты, их окислительно-восстановительным потенциалом, скоростью элиминации. Если действующим агентом являет­ся не исходное вещество, а продукт его метаболизма, то глубина патологи­ческого процесса зависит также от интенсивности процесса биоактивации ксенобиотика в организме. Поэтому у различных экспериментальных жи­вотных при введении им веществ, подвергающихся биоактивации, ско­рость образования метгемоглобина, как правило, существенно различается (табл. 28).

15В

15Э