Глава 2. Техника расширения корневых каналов
К настоящему времени накопился значительный опыт по расширению каналов, что обусловлено как появлением новых видов эндодонтического инструментария (профайлов, протейперов и др.), так и использованием эндодонтических наконечников и микромоторов. Однако цели и задачи биомеханической обработки всегда остаются прежними:
убрать из канала ткани пульпы или ее распад;
убрать слой инфицированного дентина, расположенного на стенках канала;
произвести медикаментозную обработку канала;
придать каналу конусовидную форму, удобную для пломбирования.
Основные правила по препарированию канала:
1. После определения рабочей длины зуба все инструменты должны быть использованы в пределах ее границ. Чрезмерная обработка или выведение инструмента за апикальное отверстие – основная причина послепломбировочной боли. С другой стороны, если в области апекса будут находиться остатки пульпы или дентинных опилок после обработки инструментами, то не будет образовываться дентин, который формируется вокруг корневых наполнителей.
Следовательно, определенная вначале длина инструмента должна быть зафиксирована. Это можно сделать с помощью специального ограничителя, который виден на выступающей над зубом части.
2. Препарирование должно обеспечить расширение канала с сохранением его формы. Одна из наиболее общих ошибок – попытка изменить характерную форму канала в процессе препарирования. Избыточное действие римером, недостаточная гибкость инструментов и неправильный подбор их последовательности, использование растворяющих агентов приводят к препарированию, которое не обеспечивает сохранность границ канала.
Внутриканальными инструментами следует расширять канал на всем его протяжении, но при этом надо быть осторожным, чтобы не создавать дополнительных отверстий и перфораций. Если препарирование выполнено правильно, окончательно сформированный канал полностью повторяет первоначальную форму. Новый канал как бы накладывается на предыдущий.
3. Инструменты должны использоваться в строгой последовательности, без пропуска размеров. После определения длины канала файлом возможно большего размера, проходящего до апикального сужения, начинают удалять ткани с дентинных стенок. Когда инструмент свободно двигается в канале, необходимо использовать файл (ример) большего размера. Затем берут следующий инструмент, и так до тех пор, пока будет достигнута желаемая степень препарирования. Каждый инструмент должен проходить в канал без усилий. Если этот эффект не достигнут, должен быть снова использован инструмент меньшего диаметра.
4. Инструменты должны использоваться «расточительно», особенно малых размеров. Каждый раз инструмент, выведенный из канала, должен очищаться подходящим материалом (коттоновым валиком). В это время витки инструмента проверяются, нет ли признаков напряжения или повреждения формы. При обнаружении дефектов инструменты выбрасывают. Если учесть расходы, связанные с поломкой инструментов в канале, то дешевле использовать их одноразово.
5. Каналы необходимо препарировать во влажной среде. Ирригация в процессе препарирования должна быть ощутимой. Расширение сухого канала может привести к заполнению области верхушечного отверстия стружками дентина и препятствует его запечатыванию. При ирригации канала обломки всплывают и их можно удалить при помощи аспирации или адсорбции турундой. Кроме того, при увлажненных стенках инструменты испытывают меньшее трение, что сокращает их напряжение и возможные поломки.
Классический тест для определения завершения препарирования – это появление чистого белого дентина на витках инструмента.
Многие каналы бывают овальной или лентовидной формы в сечении. В таком случае трудно оценить качество очистки отдаленных от центральной оси участков. Чтобы избежать этого, в зубах с овальными или узкими каналами используют файлы, которые преимущественно соскребают дентин со стенок, наиболее удаленных от оси зуба. Тест чистого белого дентина остается в силе.
Рис.25. Промывание каналов с помощью эндодонтического шприца
Наряду с этим канал должен сохранять прежнее направление, не иметь выступов (неровностей) на стенках и завершаться апикальным сужением. Выбор метода расширения корневого канала обусловлен его анатомическими особенностями, техническими возможностями и квалификацией врача. Препарирование корневого канала может производиться ручным способом или машинным.
Стандартизованная техника предусматривает введение в канал на всю его рабочую длину файлов, последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяют до тех пор, пока на гранях инструмента не появляются белые стружки дентина. Обработку со снятием стружки продолжают файлами 2—3 размеров. Этот метод обеспечивает необходимое расширение прямого канала, так как позволяет снять инфицированный дентин и создать конус с наклоном стенок 2 %, что соответствует стандарту конуса эндодонтического инструмента. Однако использование в искривленных каналах файлов 035 и больших размеров, не обладающих гибкостью, может привести к созданию уступов на месте выраженного изгиба и, даже, перфорации, что делает неприемлемым эту методику в подобных условиях.
При расширении канала важное значение имеет правильное направление движения инструмента. Обычно различают три фазы его продвижения: введение, вращение, извлечение. Введение предусматривает продвижение инструмента до упора. Затем производят вращение по часовой стрелке на 0,5—1,0 оборота, в результате чего инструмент внедряется в корневой канал. Подтверждением этого является чувство «захватывания» инструмента при его извлечении. При этом из канала извлекаются дентинные опилки. Однако для полного их удаления необходимо промыть канал из шприца. После этого инструмент вводят в канал и движения повторяют. Важным условием безопасной работы служит постоянный контроль за состоянием файла, извлеченного из канала.
При инструментальной обработке корневых каналов существует специальная терминология:
начальный файл (Jnicial-file) – исходный инструмент (первый файл), проходящий на всю рабочую длину;
мастер-файл (master-filе) – последний файл, вводимый на всю длину и формирующий апикальный уступ;
Final-file – последний (наибольшего диаметра) файл, обрабатывающий канал.
«Смазанный слой» (микроскопический слой из опилок) - слой,
который образуется на стенках корневых каналов во время инструментальной обработки за счет повреждающего действия эндодонтических файлов. Толщина и состав этого слоя меняются в зависимости от свойств обрабатываемых твердых тканей и характеристик режущего инструментария. В среднем его численные значения варьируют от 1 до 6 мкм, в то время как глубина проникновения в дентинные канальцы может быть выше, достигая до 50 мкм. Он состоит из органических и неорганических компонентов, по составу близок к дентину, а по строению напоминает «смазанный слой», образующийся при препарировании кариозной полости. «Смазанный слой» состоит из коагулированных белков, остатков пульпы и отростков одонтобластов, клеток крови, микроорганизмов, коллагеновых волокон дентина, кристаллов гидроксиапатита.
Верхушечный упор — это ступенька на стенке канала, которая
обеспечивает упор для верхушки гуттаперчевого штифта. Отношение к нему неоднозначное. Одни авторы считают его формирование обязательным, другие — указывают, что конусность канала обеспечивает достаточный контакт гуттаперчи со стенками. Ступенька на стенке канала создается за счет использования двух, а иногда трех размеров файла на одной и той же глубине.
Reaming – риминг, резанье, ввинчивание, поворот вокруг своей оси,
вращение в канале. Такая техника возможна при работе эндодонтическими инструментами «К-Reamer» и «K-File». Работа включает последовательное введение инструмента в канал, его вращение и выведение. Наиболее частое осложнение риминга – перелом инструмента. Во избежание этого следует помнить, что чем больше угол вращения, тем больше опасность перелома инструмента.
Filling – файлинг предусматривает равномерное соскабливание со
стенок канала вертикальными движениями вверх-вниз дентинных опилок. Работа проводится равномерно без вращательных движений с помощью «К- и Н-файлов» и инструментов «К-flex- H-file». При файлинге существует опасность образования ступенек и изменение формы канала из-за присутствующего эффекта разгибания инструмента.
Watch-winding – техника расширения движением, имитирующим
завод часов. При выполнении этой техники сначала инструментом достигают рабочей глубины (легкое сопротивление в канале). В дальнейшем в корневом канале производят движения без давления по часовой стрелке на четверть оборота (90º) с последующей ретракцией. Иногда допускаются короткие легкие «проталкивания» инструмента на глубину до 1 мм.
Существует несколько методик инструментальной обработки корневых каналов, а также их различные модификации.
Методы инструментальной обработки корневых каналов подразделяются на следующие группы:
Апикально-корональные,
Коронально-апикальные.
Комбинированные (гибридные).