Протокол № 9 Алгоритм действий при hellp-синдроме

Шифр МКб-10:

014.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная

Протокол №1 и дополнительно следующие мероприятия:

– Абдоминальное УЗИ.

– Исследование на носительство вирусов гепатита (А, В, С, Е).

- Консультация гастроэнтеролога, гематолога.

Сочетание клиники тяжелой преэклампсии, массивного внутрисосудистого гемолиза, ДВС-синдрома требует срочного оперативного родоразрешения на фоне проведения интенсивной терапии. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Критерии диагностики:

Клиническая симптоматика:

- возникновение в большинстве случаев в III триместре беременности, чаще в сроке 35 нед;

- быстрое нарастание симптомов;

- тошнота, рвота, боли в эпигастрии, области правого подреберья;

- выраженные отеки;

- желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах иньекций;

- нарастающая печеночная недостаточность, судороги и кома.

Лабораторные методы исследования:

-гемолиз (наличие в крови сморщенных и деформированных эритроцитов);

-АлАт, АсАт, ЛДГ, ЩФ, ПТИ, уровень билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, антитромбин III, креатинин, мочевина, свободный гемоглобин.

Дифференциальная диагностика:

-кокаиновая наркомания;

-системная красная волчанка;

-тромбоцитопеническая пурпура;

-гемолитический уремический синдром;

-острый жировой гепатоз беременных;

-вирусные гепатиты А, В, С, Е

-ЦМВИ, инфекционный мононуклеоз.

Интенсивная терапия:

1.Инфузионная терапия 10-15 мл/кг (растворы гидроксиэтилкрахмала 6%)

2.Стимуляция диуреза салуретиками с темпом диуреза 200-250 мл/час.

3.СЗП 20 мл/кг массы тела ( в послеоперационном периоде 12-15 мл/кг массы тела).

4.Тромбоконцентрат (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50х10⁹/л.

5.Квамател 20 мг 2 раза в сутки или лосек 40 мг в/в.

6. Эфферентные методы детоксикации.

7. Преднизолон 500 мг/сут в/в.

8. Ингибиторы протеаз (апротинин 500000 Ед в/в в инфузионной среде).

Протокол № 10 Алгоритм оказания неотложной помощи при итш

Шифр МКб-10:

085 Послеродовой сепсис

Протокол № 1 и дополнительно следующие мероприятия:

- Перевод в отделение реанимации.

- Катетеризация периферической вены.

- Катетеризация мочевого пузыря.

- Оценка проходимости дыхательных путей.

- Ингаляция кислорода.

- ИВЛ: нарушение сознания, судорожный синдром, септический шок.

- Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам.

Клиническая симптоматика.

I фаза	II фаза	III фаза
Теплая нормотония клинически не выявляется	Теплая гипотония Гипертермия Нарушение сознания Снижение систолического АД Тахикардия Тахипноэ Гиперемия и сухость слизистых и кожных покровов, макулярнаяэритематозная сыпь, малиновый язык Боли непостоянной разлитой локализации: в животе, пояснице, конечностях, горле Дефанс передней брюшной стенки без перитониальных симптомов Бурная перистальтика или отсутствие перистальтитки, рвота, диарея	Холодная гипотония Бледные кожные покровы, холодный пот Мраморность кожи Акроцианоз Петехиальная сыпь на лице, сгибательных поверхностях конечностей, груди, животе Резкое падение АД Тахикардия 120-140 уд/мин Одышка 30-60 дыханий/мин Диурез менее 30 мл/час Рвота типа «кофейной гущи».

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

- Пункция вены.

- Начать инфузионную терапию: волювен 400 мл внутривенно.

- Кортикостероиды - преднизолон 500 мг/сутки в/в.

Транспортировка в акушерский стационар на носилках, для районов области с предварительной консультацией по телефону с районным акушером-гинекологом. В сопроводительном листе указать паспортные данные, оказанную помощь с указанием времени введения препарата и дозы.

Акушерский стационар

Первые 30 мин (SSC, 2008):

- Инфузионная терапия: вводится 1000 мл кристаллоидов или 500 мл синтетических коллоидов. Средний объем инфузии 2000-3500 мл/сутки под контролем ЦВД (должно быть выше 8 см вод.ст., при проведении ИВЛ – 12 см водного столба).

- Контроль диуреза (должен быть более 0,5 мл/кг/час).

-Антибактериальная терапия: эмпирическая терапия (карбапенем, цефалоспорины III и IV поколения).

Первые 1-6 час (SSC, 2008):

При отсутствии эффекта от инфузии 20 мл/кг:

для стартовой терапии:

- норадреналин 2-20 мкг/мин;

- допмин 5-20 мкг/кг/мин;

Для дополнительной терапии:

- адреналин 1-10 мкг/мин;

- мезатон 40-300 мкг/мин;

- вазопрессин 0,03 ед/мин.

Поддерживающая терапия тяжелого сепсиса и септического шока.

1. Компоненты крови: при уровне гемоглобина 70 г/л; свежезамороженная плазма при кровотечении и при коагулопатии.

2. Профилактика ТЭЛА: НМГ ( клексан 1 мг/кг м.т. 2 раза/сутки; фраксипарин 2 раза/сутки подкожно по 7,5 Ед; фрагмин 100 МЕ/кг 2 р/сут ( не более 18000 МЕ/сутки).

3. Антибактериальная терапия: согласно выявленному микробному агенту. Должна быть начата в течение 1 часа после установления диагноза. Продолжительность 7-10 суток.

Дозы антибактериальных препаратов, применяемых в акушерстве.

Название препарата	Дозы
Ампициллин/сульбактам	1,5-3,0 г каждые 6 ч в/в, в/м
Амоксициллин/клавуланат	2,4 г каждые 6-8 ч в/в
Пиперациллин/тазобактам	3,375 г каждые 6 ч в/в
Тикарциллин/клавуланат	3,2 г каждые 4-6 ч в/в
Цефуроксим	1,5 г каждые 8 ч в/в, в/м
Цефотаксим	2,0 г каждые 8-12 ч в/в, в/м
Цефтриаксон	2,0 каждые 24 ч в/в, в/м
Цефоперазон	2,0 каждые 12 ч в/в, в/м
Цефоперазон/сульбактам	2,0-4,0 каждые 12 ч в/в, в/м
Цефепим	1,0-2,0 г каждые 12 ч в/в, в/м
Имипенем	0,5 г каждые 6 ч в/в
Меропенем	0,5 г каждые 6 ч в/в
Гентамицин	5-6 мг/кг/сут в 1 введение в/в, в/м
Нетилмицин	5-6 мг/кг/сут в 1 введение в/в, в/м
Линкомицин	0,6-1,2 г каждые 12 ч в/в, в/м
Клиндамицин	0,6-1,2 г каждые 6 ч в/в, в/м
Эритромицин	0,5-1,0 г каждые 6 ч в/в
Кларитромицин	0,5 г каждые 24 ч в/в
Азитромицин	0,5 г однократно в/в
Спирамицин	3 млн МЕ каждые 8-12 ч в/в
Доксициклин	0,1 г каждые 12 ч в/в
Офлоксацин	0,4 г каждые 12 ч в/в
Ципрофлоксацин	0,4 г каждые 12 ч в/в
Левофлоксацин	0,5 г каждые 12 ч в/в
Моксифлоксацин	0,4 г каждые 24 ч в/в
Метронидазол	0,5 г каждые 8 ч в/в
Ванкомицин	1,0 г каждые 12 ч или 30 мг/кг/сут в 2 введения

4. Контроль гликемии: после первоначальной стабилизации больных септическим шоком необходимо поддерживать уровень гликемии <8,3ммоль/л.

5. Почечная заместительная терапия.

При острой почечной недостаточности и стабильной гемодинамике показаны длительная вено-венозная гемофильтрация и прерывистый гемодиализ. Постоянная гемофильтрация обеспечивает более легкое соблюдение баланса жидкостей у гемодинамически нестабильных септических пациентов.

6. Специфическая терапия (санация гнойного очага). Оптимальный срок – первые 6 час.

Показания к гистерэктомии:

- кроме матки нет других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния;

- при несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии;

- нарастание системной воспалительной реакции – неэффективность интенсивной терапии;

- появление или прогрессирование признаков ПОН( сн жжение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС_синдром, тромбоцитопения.

7. Иммунотерапия: пентаглобин.

8. Нутритивная поддержка (энтеральная нутритивная под­держка лечебными питательными изокалорическими (1 ккал в 1 мл) смесями типа Файбер, Диабет или Иммун в стартовом объеме от 500 до1000 мл (500-1000 ккал), с последующим увеличением объема и калоража до 2000-2500 мл (2000-2500 ккал).