Дискоординированная родовая деятельность.

Клинические симптомы:

- резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже – внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха);

- отсутствие динамики открытия шейки матки;

- предлежащая часть плода длительно остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз;

- повышение базального тонуса.

Диагностика:

Оценка характера родовой деятельности и её эффективности при анализе:

- жалоб роженицы;

- общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также от вегетативных нарушений;

- наружного и внутреннего акушерского обследования;

- результатов аппаратных методов обследования.

- при влагалищном исследовании отсутствие динамики родового акта: края маточного зева толстые, часто отёчные.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности (ДРД) матки подтверждают с помощью КТГ, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. КТГ проводится до родоразрешения в динамике, что позволяет наблюдать за родовой деятельностью и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

Лечение.

1. b-адреномиметики.

2. Антагонисты кальция.

3. Спазмолитики.

4. Аналгетики.

При открытии маточного зева более 4 см показана длительная эпидуральная аналгезия.

Проводят токолиз гексопреналина (гинипрал 25 мкг внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Режим введения токолитического средства должен быть достаточным для полной блокады сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10–12 мм рт.ст. Затем токолиз (10 мкг гексопреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) продолжают 40–60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения b-адреномиметиков не восстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают введение капельное ПГ-F2a.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода обязательна.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

- осложненный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов);

- сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и др.) и акушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.);

- первородящие старше 30 лет;

- отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Протокол № 26 Алгоритм действий при плацентарной недостаточности

КОД МКБ-10:

O30–O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения.

O36. Медицинская помощь матери при других установленных или предполагаемых патологических состояниях плода.

Класс XVI. P00–P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

P00–P04 Поражения плода и новорождённого, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения.

P02. Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек.

P05–P08 Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода.

P05. Замедленный рост и недостаточность питания плода.

P07. Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках.

Классификация:

По времени и механизму возникновения:

Первичная – возникает до 16 нед беременности и связана с нарушениями процессов имплантации и плацентации.

Вторичная – развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16-й нед беременности) под влиянием экзогенных по отношению к плоду и плаценте факторов.

По клиническому течению:

Острая – чаще всего связана с отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, возникает преимущественно в родах.

Хроническая – может возникать в различные сроки беременности.

По степени компенсации:

Компенсированная: ЗРП I степени, изолированное нарушение кровотока в маточных артериях или артерии пуповины, начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ. Тактика: пролонгирование беременности и проведение консервативной терапии на фоне динамического наблюдения. Контрольное исследование с интервалом 10-14 дней. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути при отсутствии других акушерских показаний к кесареву сечению

Субкомпенсированная: ЗРП I- II степени, сочетанные нарушения кровотока в маточных артериях и артерии пуповины, умеренно выраженная гипоксия плода по данным КТГ. Тактика: контрольное УЗИ+УЗДГ на фоне лечения проводить через 5-7 дней. При отсутствии ухудшения вопрос о сроке и методе родоразрешения вырабатывается перинатальным консилиумом. Предпочтительным следует считать кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии.

Декомпенсированная: ЗРП II - III степени, критическое состояние плодово-плацентарного кровотока, выраженная гипоксия плода по данным КТГ. Тактика: срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения, выбор метода обезболивания – эпидуральная анестезия.

По степени гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод.

Степень I — нарушение МПК или ППК без нарушения гемодинамики плода

Степень II — нарушение МПК и ППК с нарушением гемодинамики плода

Степень III — централизация ППК, нарушение маточного кровотока.

Степень IV — критические нарушения ППК (нулевой или реверсивный диастолический кровоток в артерии пуповины или аорте, нарушение маточного кровотока).

По наличию ЗРП:

Плацентарная недостаточность без ЗРП.

Плацентарная недостаточность с ЗРП.

Клинические симптомы.

Уменьшение числа шевелений плода. При острой ПН могут наблюдаться клинические симптомы ПОНРП.

Диагностика.

При акушерском осмотре следует обращать внимание на следующие признаки:

рост и вес беременной;

окружность живота, ВДМ (если разность численного значения срока беременности и ВДМ, выраженной в сантиметрах, более трёх, можно говорить о наличии ЗРП);

тонус матки (повышен при угрозе прерывания беременности);

наличие кровянистых выделений из половых путей;

число шевелений плода, характер сердцебиения при аускультации (глухость сердечных тонов и изменение частоты сердцебиения).

Лабораторные методы исследования.

Лабораторные исследования направлены на оценку гормональной функции плаценты:

- ХГЧ – определяют в I триместре (снижение характерно для ФПН)

- АФП – обычно определяют в I и II триместре (при ФПН может быть как повышение, так и понижение)

– Эстриол - определяют после 16 нед. (при ФПН происходит снижение)

– ТБГ (трофобластический глобулин) – можно определять в течение всей беременности (при ФПН - значительное снижение)

– ПАМГ (плацентарный альфа-1-микроглобулин) - определяют во II и III триместре (при ФПН - повышение)

– АМГФ (альфа-2-микроглобулин фертильности) - во II и III триместре (при ФПН - происходит снижение)

– PAPР-А - в первом триместре (при ФПН - снижение)

– определение в сыворотке крови общей и плацентарной щелочной фосфатазы с последующим определением её доли в общей фосфатазной активности;

– определение в сыворотке крови содержания ПЛ и окситоциназы;

– исследование экскреции с мочой эстриола.

Инструментальные методы исследования.

Ультразвуковую диагностику за время беременности необходимо выполнять 3-кратно в сроки 11–14, 20–24 и 32–34 нед.

Фетометрия.

– определение расположения плаценты, её толщины и структуры (степень зрелости, наличие отёка, расширения межворсинковых пространств и др.);

– выявление мало- или многоводия (измерение наибольшего вертикального кармана или вычисление индекса АЖ);

– выявление ультразвуковых признаков тех акушерских и экстрагенитальных заболевания, которые лежали в основе развития ПН;

– исследование и оценка в баллах биофизического профиля плода. Выполняют оценку реактивности ССС по шкале Кребса, частоты дыхательных движений, общей двигательной активности, тонуса, объёма ОВ. При нормальном функциональном состоянии плода суммарная оценка его биофизического профиля составляет 10 баллов (по шкале Вензилиуса).

Допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах функциональной системы мать-плацента-плод:

– маточные артерии: для нарушения кровообращения характерно снижение диастолического компонента на кривой скорости кровотока; повышение резистентности в бассейне маточных артерий.

– артерия пуповины: патологические кривые скорости кровотока в артерии пуповины, единственным периферическим руслом которой выступает сосудистая сеть плодовой части плаценты, заключаются в снижении диастолического компонента на кривой скорости кровотока

– средняя мозговая артерия (СМА) плода: кривая скорости кровотока имеет вид, характерный для сосудистой системы высокой резистентности; патологические кривые в СМА характеризуются повышением диастолической скорости кровотока (централизация).

Показатели для оценки характера кривой скорости кровотока.

– Систоло-диастолическое отношение.

– Индекс резистентности.

– Пульсационный индекс.

Патологическими принято считать значения, выходящие за пределы 90% для срока беременности.

Церебро-плацентарное отношение — отношение ИР в СМА к ИР в артерии пуповины, которое в физиологических условиях превышает 1,0. Снижение этого показателя менее 1,0 свидетельствует о перераспределении кровотока в сторону жизненно важных органов, в первую очередь мозга (феномен централизации ППК).

Критические показатели ППК (при нулевом и реверсном диастолическом кровотоке в артерии пуповины антенатальная смертность составляет около 50%).

Исследование кровотока в венах проводят в случае регистрации критических значений кровотока в артериях ППК. Выполняют допплерографические исследования вены пуповины, венозном протоке, нижней полой и яремных венах плода.

Неблагоприятные признаки нарушения венозного кровообращения (патологические кривые скорости кровотока):

– Вена пуповины. Сохранение её пульсации после 16-й нед. беременности. Признак свидетельствует о сердечно-сосудистой декомпенсации у плода.

– Венозный проток. Отсутствие ортоградного кровотока во все фазы сердечного цикла, что указывает на нарушение оксигенации жизненно важных органов.

– Нижняя полая вена плода. Нарушение оттока крови из нижней половины туловища плода.

– Яремные вены плода. Нарушение оттока крови из верхней половины туловища плода.

Кардиотокография

Диагностические критерии разработаны для беременности 32 недели и более. Во время родов проведение КТГ показано всем роженицам при поступлении в родильный зал, далее – по показаниям.

Изучение КТГ начинают с определения базального ритма. При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений сердечных сокращений плода (осцилляций). Подсчёт частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляций за 1 мин.

Классификация типов вариабельности базального ритма:

немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой (0,5 в минуту);

слегка ундулирующий (5–10 в минуту);

ундулирующнй (10–15 в минуту);

сальтаторный (25–30 в минуту).

Наличие немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма при физиологической активности плода обычно свидетельствует о нарушении его функционального состояния. Ундулирующий ритм указывает на удовлетворительное состояние плода, сальтаторный – на признаки начинающейся гипоксии.

Помимо осцилляций при интерпретации кардиотограмм обращают внимание также на акцелерации и децелерации. Акцелерации — повышение ЧСС на 15 в минуту по сравнению с исходной (базальной). Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы, наличие акцелераций является благоприятным признаком и свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.

Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 ударов и более продолжительностью не менее 10 с. Типы децелераций:

Ранние децелерации (тип I) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеют постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга вследствие сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений эпизодические ранние децелерации не считают признаком гипоксии.

Поздние децелерации (тип II) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки. Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации являются признаком нарушения__сокращения матки, достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей гипоксии плода. Вариабельные децелерации (тип III) характеризуются различным временем возникновения по отношению к началу схватки и имеют различную (V, U, W-образную) форму. Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением плода или маловодием.

Критерии нормальной антенатальной КТГ:

– базальный ритм 120–160 в мин.;

– амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в мин.;

– отсутствие децелераций;

– наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин. записи.

Сомнительная КТГ:

– базальный ритм в пределах 100–120 или 160–180 в мин.;

– амплитуда вариабельности базального ритма < 10 или > 25 в мин.;

– отсутствие акцелераций;

– спонтанные неглубокие и короткие децелерации.

При таком типе КТГ необходимо повторное исследование через 1–2 ч. и применение других дополнительных методов исследования функционального состояния плода (УЗДГ).

Патологическая КТГ:

– базальный ритм менее 100 в минуту или более 180 в минуту;

– амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту;

– выраженные вариабельные децелерации;

– поздние децелерации;

– синусоидальный ритм.

Лечение.

Пролонгирование беременности осуществляют при компенсированной и субкомпенсированной ПН за счёт оптимизации кровообращения и коррекции расстройств метаболизма в плаценте при наличии значительной незрелости плода (до 34 недель беременности) и невозможности оказать ему адекватную неонатальную помощь после родов.

Своевременный выбор срока и метода родоразрешения при достижении плодом жизнеспособного для внеутробного существования срока (после 34 недели беременности) является основой тактики ведения при ПН. Для этого требуется адекватная диагностика степени нарушения плацентарной функции.

Показания к госпитализации:

– субкомпенсированная и декомпенсированная ПН;

– нарушение функционального состояния плода, выявленное другими диагностическими методами;

– наличие ЗРП.

Медикаментозное лечение.

В комплексную патогенетическую терапию ПН включают, прежде всего, препараты, обладающие вазоактивным действием. С целью улучшение ППК целесообразно применять актовегин, иногда в сочетании с b-адреномиметиками (последние – только при компенсированной ПН). Актовегин назначают в виде внутривенных инфузий: 200 мг (5 мл) актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы (до 10 инфузий).

В последующем возможно применять актовегин и гексопреналин (гинипрал) перорально: актовегин© в виде драже пролонгированного действия (200 мг) по 1-2 драже в сутки, гексопреналин 0,5 мг по 1/4–1/2 таблетки от двух до шести раз в день. Применение гинипрала не должно быть длительным. Его применение оправдано после 26 недель гестации.

С целью стабилизации фосфолипидных мембран (особенно при тромбофилии, гестозе) назначают эссенциале 10-15 мл внутривенно капельно в инфузионной среде (100-200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия).

Антиагреганты: дипиридамол (курантил) применяют в любые сроки беременности вместе с ацетилсалициловой кислотой, низкомолекулярными гепаринами. Препарат как средство профилактики и лечения ПН у беременных с гестозом назначают в дозах 75–225 мг/сут. Его максимальная суточная доза составляет 450 мг.

Низкомолекулярные гепарины и гепариноиды (фраксипарин, клексан, сулодексид) назначают при тромбофилиях. Сроки проведения и длительность терапии в каждом случае следует подбирать индивидуально. В качестве дополнительной терапии рекомендуют прием полиненасышенных жирных кислот и вобэнзима.

При сочетании ПН и гестоза важным компонентом терапии является применение миотропных спазмолитиков.

При наличии инфекционно-ассоциированной плацентарной недостаточности проводится специфическая терапия допустимыми при беременности макролидами (джозамицин, азитромицин), антибиотиками пенициллинового ряда (амоксициллин/клавулановая кислота), применяются иммуноглобулины.

Применение озонотерапии – дозированного медицинского озона с целью: нормализации тканевого метаболизма, дезинтоксикационным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, положительным влиянием на гормональную функцию фетоплацентарного комплекса и реокоагуляционные свойства крови.

Сроки и методы родоразрешения.

При выявлении симптомов нарушения функционального состояния плода по клиническим, лабораторным и инструментальным данным до наступления родов вопрос о сроках и способе родоразрешения решают индивидуально с учётом тяжести выявленных нарушений, готовности родовых путей к родам и совокупности акушерских и экстрагенитальных заболеваний беременной.

Показания для досрочного прерывания беременности (начиная с 30 нед.):

– критические нарушения ППК;

– III степень нарушений в функциональной системе мать-плацента-плод.

Перинатальные исходы при более раннем родоразрешении сомнительны. Метод выбора родоразрешения в интересах плода – кесарево сечение. При выявлении симметричной формы ЗРП исключают ошибку в определении гестационного срока, затем – наличие хромосомной патологии у плода.

Показания к досрочному прерыванию беременности при неэффективности пролонгирования беременности (до 37 нед. беременности):

– отсутствие положительной динамики показателей фетометрии и/или допплерометрии после 10-дневного курса терапии ПН;

– ЗРП.

При отсутствии биологической готовности мягких родовых путей к родам, наличии клинических признаков суб- и декомпенсированной ПН с признаками нарушения функционального состояния плода у первородящих старшего возраста, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, методом выбора для родоразрешения является операция кесарева сечения.

Показания для ведения родов через естественные родовые пути: благоприятная акушерская ситуация и удовлетворительные показатели состояния плода (по данным УЗИ, КТГ, допплерометрии, функциональных нагрузочных проб).

Подготовка родовых путей проводится известными методами (мифепристон – миропристон, ламинарии, динопростон) на фоне мониторного наблюдения за состоянием плода.

При ведении родов через естественные родовые пути, проводят родовозбуждение с ранней амниотомией под постоянным мониторным наблюдением.

Оценка эффективности лечения.

Фетометрические показатели определяют 1 раз в две недели.

Частота выполнения допплерометрического исследования сосудов функциональной системы мать–плацента–плод зависит от степени гемодинамических нарушений.

Динамическое наблюдение по КТГ осуществляют не реже, чем 1 раз в неделю.

97