Первоначальная инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении (масса тела – 60 кг, оцк – 4500 мл)

Класс кровопотери	I	II	III	IV
Кровопотеря % ОЦК	До 15	15-30	30-40	40 и более
Кровопотеря % массы тела	До 1,5	1,5 – 2,5	2,5 – 3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	Х 3 к кровопотере	2000	2500	2500
Синтетические коллоиды (ГЭК, желатин) или комбинированные препараты (ГЭК + кристаллоид), мл	-	500-1000	500-1000	1500-2000
Транексамовая кислота	10-15 мг/кг	10-15 мг/кг	10-15 мг/кг	10-15 мг/кг
СЗП, мл/кг		15	20-30	20-30
Окончание таблицы
Криопреципитат		1 доза на 10 кг массы тела	1 доза на 10 кг массы тела	1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоцитарная масса при тромцитопении ≤ 50000 в мкл		1 доза на 10 кг массы тела	1 доза на 10 кг массы тела	1 доза на 10 кг массы тела
Рекомбинантный фактор VIIa		При неэффективности гемостатической терапии
Эр.масса, мл		250-500 мл и более при снижении Нв≤70 г/л
При исходном нарушении гемостаза – терапия, направленная на устранение причины

Примечание: При исходных нарушениях гемостаза (врожденная коагулопатия или тромбоцитопатия, МНО>1,5, фибриноген< 1 г/л, АЧТВ > 1,5 от нормы, тромбоциты < 50000 в мкл) с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы и других компонентов заместительной терапии на начальных стадиях кровопотери.

ПРОТОКОЛ № 3

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ МАССИВНОМ АКУШЕРСКОМ

КРОВОТЕЧЕНИИ, ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ

Шифр МКб-10:

075.1 Шок во время и после родов и родоразрешения

Классификация:

I стадия: компенсированный ГШ (кризис микроциркуляции – стадия централизации кровообращения).

II стадия: декомпенсированный обратимый ГШ(кризис микроциркуляции).

III стадия: декомпенсированный необратимый ГШ (кризис системы гемостаза).

Стадии геморрагического шока

Ста-дии	Клинико-лабораторные критерии	Снижение ОЦК	Объем кровопотери, мл	Объем кровопотери, % от массы тела	ИТТ
I	Сознание сохранено. Кожный покров бледный. Тахикардия до 100 уд/мин. АД нормальное или минимальная артериальная гипотензия. Шоковый индекс 0,5 и более. ЦВД 5-15 см вод. Ст. НВ 100 г/л Ht снижен. Олигоурия. Изо-или гиперкоагуляция.	15-25%	700-1300	1-1,5%	ИТ=130-180%
II	Сознание сохранено, беспокойство. Потливость, бледность, акроцианоз. Пульс до 120 уд/мин. ЧДД в 1 мин 20 и более. Систолическое АД 90-100 мм рт ст. Шоковый индекс до 1,5 и более. ЦВД менее 5 см вод ст. НВ 80 г/л Ht снижен. Олигоурия. Время свертывания по Ли-Уайту более 10 мин.	25-35%	1300-1800	1,5-3%	ИТТ=180-220 (гемотрансфузия при Hb менее 70 г/л)
III	Сознание нарушено. Резкая бледность, мраморность кожи. Пульс 120 уд/мин. ЧДД более 30/мин. Сист. АД 60 мм рт ст. Шоковый индекс 2 и более. ЦВД близок к 0. НВ 80 г/л и менее. Ht снижен. Анурия. Время свертывания по Ли-Уайту более 15 мин.	35% и более	1800 и более	3% и более	ИТ =220-250% (гемотрансфузия)

Принципы организации медицинской помощи при геморрагическом шоке.

1. Неотложное начало ИТТ.

2. Коррекция кровопотери осуществляется параллельно хирургическим и анестезиологическим мероприятиям по остановке кровотечения, обезболиванию и подготовке к операции.

3. Восполнение объем циркулирующей крови.

4. Нормализация сердечного выброса.

5. Восстановление клеточной нормооксии.

Алгоритм действий на догоспитальном этапе.

1. Пункция и катетеризация периферической вены.

2. Инфузионная терапия:

– стерофундин, раствор Рингера, 0,9% р-р NaCl ( расположены в порядке I, II, III очереди) в объеме 800-1000 мл;

– коллоидные растворы: раствор 4% модифицированного желатина гелофузин до 20 мл/кг массы тела; растворы ГЭК-6% (130/0,4): венофундин, волювен 15 мл/кг массы тела. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2.

3. Увлажненный кислород через носовой катетер.

4. Контроль АД, ЧСС, ЧД, ведение записи наблюдения.

5. Сообщение в родовспомогательное учреждение, куда осуществляется транспортировка пациентки.

6. При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения:

− Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в растворе Рингера.

− Прижатие аорты кулаком.

− Холод на матку на 30-40 минут.

− При отслойке плаценты - введение антифибринолитиков (транексамовая кислота - транексам 15 мг/кг м.т.) внутривенно медленно.

Алгоритм действий на госпитальном этапе:

Приемное отделение:

1. Выполнение протокола № 1.

2. В дополнение к базовому обследованию: исследование РФМК, АЧТВ, ПДФ, уровня Д-димеров.

3. Профилактика аспирации: лосек 40 мг или квамател 20 мг в/в, церукал 2 мл в/в.

4. Привести в состояние готовности службу крови, заказать одногруппные эритромассу 500 мл, СЗП 1000 мл.

5. Должны быть выделены следующие сотрудники:

– сотрудник, определяющий контролируемые показатели и ведущий график наблюдений;

– сотрудник, определяющий и проводящий инфузии кровезаменителей;

– врач-гемотрансфузиолог.

Операционный блок:

1. Мониторинг состояния гемодинамики.

2. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объёма кровопотери, решение вопроса об объеме операции.

3. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока со снижением Sp02 менее 92-94% и продолжающемся кровотечении перевод на ИВЛ.

4. Транексам в дозе 15-25 мг/кг.

5. При остановке кровотечения: если имеет место гипотоническое/атоническое кровотечение: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию согласно протокола № 2.

6. Трансфузия СЗП 500 мл при кровопотере более 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×10⁹ , снижении уровня антитромбина III менее 60 %.

7. Трансфузия эритромассы 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25.

8. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, уровне гематокрита менее 0,22 (любой из признаков) - продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Перевод из операционной только при стабильном АД без инфузии вазопрессоров.

Послеоперационный период:

1. Инфузионная терапия: не более 30 мл/кг/сутки, контроль ЦВД, диуреза (должен быть более 60 мл/час), гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л, эритроцитов менее 2,0 ∙ 10⁹/л, гематокрите менее 0,22.

2. Антибактериальная теpaпия: цефалоспорины III поколения или карбапенемы.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: клексан 0,4 п/к не ранее 6 часов после операции. Обязательным является надежный хирургический гемостаз и отсутствие коагулопатии.

4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД, отсутствии гипоксемии по данным КОС, отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации, доступном продуктивном контакте.

5.Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.