Принципы организации медицинской помощи при акушерских кровотечениях

1. Догоспитальный этап:

1. Транспортировка на всех этапах в положении «лежа на спине» или «лежа на боку» (особенно для беременных).

2. Обеспечение венозного доступа в периферическую вену.

3. Введение раствора кристаллоидов в вену.

4. Контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 30 минут, ведение записи наблюдения.

5. Сообщение в родовспомогательное учреждение, куда осуществляется транспортировка пациентки.

6. При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения:

− Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в 400 мл 0,9% р-раNaCl.

− Прижатие аорты кулаком.

− Холод на матку на 30-40 минут.

− При отслойке плаценты - введение антифибринолитиков (транексамовая кислота - транексам 15 мг/кг м.т.) внутривенно медленно.

2. Госпитальный этап:

Для всех видов кровотечений:

1. Получение информации от бригады «Скорой помощи» - обеспечение:

− готовности персонала лечебного учреждения (2 врача акушера-гинеколога, 2 акушерки, 1 врач анестезиолог-реаниматолог, 1 медсестра- анестезистка);

− развернутой операционной;

− набора лекарственных средств.

2. Руководство оказанием помощи осуществляет заведующий родовым отделением, по дежурству – ответственный дежурный врач, при необходимости вызываются заместитель главного врача, заведующий родовым отделением.

3. Организационные мероприятия:

− осмотр пациентки, начиная с приемного покоя, проводит бригада дежурных врачей совместно с анестезиологом;

− дополнительно привлекаются: трансфузиолог, гемостазиолог, врач лабораторной диагностики, хирург, в стационаре III уровня при наличии массивного кровотечения - сосудистый хирург;

− диагностические и лечебные мероприятия осуществляются параллельно с момента обнаружения кровотечения.

Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей:

1.Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты.

2. Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), время свертывания цельной крови по Ли-Уайту.

3. Для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии – кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме.

4. Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин,билирубин, АСТ, АЛТ.

5. Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций

6. Анализ мочи.

7. При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).

Очередность мероприятий по остановке маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде

Гипотония матки	Утеротоники (окситоцин, простагландины). Ручное обследование полости матки. Бимануальная компрессия матки. Баллонная тампонада матки.	Однократно
Травма родовых путей	Осмотр родовых путей, ушивание разрывов (при разрыве матки - лапаротомия)
Нарушение коагуляции	Нормализация гемостаза (переливание СЗП, криопреципитата, тромбомассы)

Подготовка к лапаротомии (промежуточный этап):

1). Клеммирование маточных артерий (по Бакшееву).

2 ). Сдавление брюшной аорты.

Лапаротомия

Перевязка сосудистых пучков (маточных, яичниковых). Эмболизация маточных артерий. Вызов сосудистого хирурга.

Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный» шов)

Перевязка внутренних подвздошных артерий

Гистерэктомия

Алгоритм введения утеротоников при гипотонии матки

Очередность	1 очередь	2 очередь	3 очередь
ПРЕПЕРАТ	ОКСИТОЦИН	МЕТИЛЭРГОМЕТРИН	ПРОСТАГЛАНДИНЫ
Начальная доза и способ введения	5 Ед в/в (медленно) в разведении 0,9% р-ром NaCl 15 мл или 10 Ед в/м	0,2 мг в/м или в/в в разведении 0,9% р-ром NaCl 15 мл (медленно)	Динопростон 0,25 мг в/м или в шейку матки. Миролют (мизопростол) 800-1000 мкг per rectum однократно
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения)	10 Ед в/в кап в 500 мл р-ра со скоростью 60 кап/мин (+ энзапрост 2,5 мг первые 30 мин, поддерживающая доза 5 мг 1-3 часа)	0,2 мг в/м каждые 15 мин (при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа.	0,25 мг каждые 15 мин
Максимальная доза	Не более 3 л жидкости, не более 60 Ед окситоцина	5 доз (1,0 мг)	8 доз (2 мг)
Противопоказания, предупреждения	-	Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца	Нельзя вводить внутривенно. Астма, глаукома, артериальная гипертензия

Параллельно начать внутривенное введение следующих гемостатических препаратов:

Транексамовая кислота − (транексам) 10 – 15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения.

При известных факторах риска транексамовая кислота вводится в дозе 10–15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин за 20-30 мин до родоразрешения или перед транспортировкой больной в операционную.

− Апротинин 1000000-2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000

ЕД/ч до остановки кровотечения.