Алгоритм лечения в зависимости от причины кровотечения при ранних сроках беременности после врт (в.М. Сидельникова и соавт., 2010).

Дифференцированные подходы к терапии в зависимости от причины:

- Системная энзимотерапия: вобэнзим по 3 драже 3 раза в день 2-3 нед.

- При нарастании тромбофилических нарушений:

1) антикоагулянты: (фраксипарин 2500-5000 ЕД подкожно 1-2 раза в день, клексан 0,2 – 0,4 мл подкожно 1-2 раза в день);

2) антиагреганты: (тромбоасс 50 мг по 1 таблетке и/или курантил 0,25 г по 1 таб. 2-3 раза в день под контролем агрегации тромбоцитов);

3) гемостатическая терапия (трансамин 5,0 5% раствора внутривенно капельно, внутримышечно или в таблетках; дицинон 2,0 внутримышечно или в таблетках).

Современные исследования показали взаимосвязь уровня прогестерона, иммунных факторов и факторов гемостаза при их влиянии на процессы имплантации, поддержание и прерывание беременности.

Поддержка прогестерона начинается после введения ХГЧ в цикле ВРТ.

Утрожестан 400-600 мг в день вагинально возможно до 30 недель беременности, дюфастон 30-60 мг в день per os до 16-20 недель беременности.

С целью дальнейшего лечения угрозы прерывания проводят токолитическую терапию, для чего назначают:

- ингибиторы простангландинсинтеназы (индометацин с 14 до 32 нед беременности. В свечах по 50 – 100 мг, курсовая доза 1000 мг;

- блокаторы кальциевых каналов (нифидепин по 10 мг 4 раза в сутки);

- инфузии 25% раствора сульфата магния 20,0 в 5% растворе глюкозы 200,0 – 400,0);

- селективные В₂ – адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) эффективны с 25 до 36 нед беременности в связи с появлением к ним рецепторов в миометрии; назначают сначала в виде инфузий по 0,5 мг (5мл) после предварительного приема блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг), а затем переходят на пероральный прием по 5 мг 6 раз в день ещё 2-3 суток.

В сроках с 28 – 34 нед беременности для профилактики РДС плода назначают дексаметазон 4 мг по 1 мл внутримышечно 3 раза в день в течении двух дней, всего – 24 мг.

Многоплодие после ЭКО.

Многоплодная беременность достаточно часто осложняет течение беременности после ЭКО (25% наблюдений). С целью успешного завершения беременности при тройнях и четвернях производят редукцию эмбрионов в 9 – 10 нед беременности. Оптимальным доступом является трансабдоминальный в связи с более низким риском возникновения инфекционных осложнений. В случаях возникновения кровянистых выделений после операции усиление гормональной терапии нецелесообразно, проводят гемостатическую терапию, а также профилактику плацентарной недостаточности, инфекционных осложнений, ИЦН.

Истмико-цервикальная недостаточность.

ИЦН достаточно часто развивается во 2 триместре беременности после ВРТ. Причинами являются многоплодная беременность (чаще двойни, при тройнях коррекция ИЦН опасна), прогестероновая недостаточность, инфекция, анатомические изменения шейки матки. Для ИЦН после ВРТ, особенно при многоплодии, характерны развитие после 22 нед беременности и очень быстрое прогрессирование. В связи с этим во избежание пролабирования плодного пузыря показан еженедельный бимануальный (а не только ультразвуковой) контроль за состоянием шейки матки начиная с 12 недель беременности.

Также с целью профилактики активации инфекции, которая может поддерживать повышенный тонус матки, показан регулярный инфекционный скрининг состояния генитального тракта (оптимальным методом скрининга является мазок на степень чистоты и бактериальный пейзаж). При наличии показаний проводят хирургическую коррекцию ИЦН. Состояние шейки матки в баллах оценивается по шкале Е. Н. Bishop. При оценке 4 и более баллов рекомендуется наложение шва на шейку матки.

Оптимальным в современных условиях являются наложение П – образного шва на шейку матки.