Протокол № 23 Алгоритм ведения беременности при тромбофилии

Шифр МКб-10:

099.1 Др.болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период.

Принципы ведения беременности при тромбофилии.

1. Мониторинг течения беременности специалистом-гемостазиологом по индивидуальной схеме.

2. Эластическая компрессия нижних конечностей.

3. УЗДГ брахиоцефальных сосудов и дуплексное исследование вен нижних конечностей во II и III триместрах беременности.

Контингент беременных для обследования на тромбофилии (в дополнение к приказу № 50):

1. Осложненный семейный тромботический анамнез.

2. Индивидуальный осложненный тромботический анамнез.

3. Синдром потери плода в анамнезе.

4. Осложнения беременности (угроза прерывания, патология хориона и плаценты, образование ретрохориальной (ретроплацентарной) гематомы, отслойка хориона или плаценты, повышенный для данного срока гестации прирост ХГЧ).

5. Осложненное течение предшествующих беременностей.

6. Беременность после ВРТ.

Диагностический комплекс:

1. Агрегатограмма.

2. Антитромбин III.

3. D-димер.

4. Гомоцистеин.

5. Генетические тромбофилии.

6. Антикоагулянт волчаночного типа.

7. Спектр антител к фосфолипидам.

Лечебный комплекс:

1. Гиперагрегационный синдром: аспирин 150 мг/сут 10 дней под контролем агрегатограммы (при отсутствии противопоказаний).

2. Тромбинемия (при уровне РФМК более 12) :

2.1.Трансдермальные формы гепарина (лиотон-гель 1000) на область подколенных ямок полоской длиной 5 см 3 раза в день.

2.2. Сулодексид 1 капс 2 раза в день

2.3. Фраксипарин 0,3 мл; клексан 0,2 мл; фрагмин 0,2 мл в профилактических дозах с пересчетом на массу тела.

Продолжительность терапии 7 дней под контролем параметров тромбинемии.

3. Повышение уровня D-димера: фраксипарин 0,6 мл; клексан 0,4 мл.

Продолжительность терапии 7 дней под контролем уровня D-димера.

Протокол № 24 Алгоритм действий при преждевременных родах

КОД МКБ-10:

О60 Преждевременные роды.

О42 ПРПО.

Классификация:

По сроку гестации:

· преждевременные роды в 22–27 нед беременности;

· преждевременные роды в 28–33 нед беременности;

· преждевременные роды в 34–37 нед беременности.

По механизму возникновения:

· самопроизвольные;

· индуцированные (вызванные искусственно): по медицинским показаниям со стороны матери и со стороны плода; по социальным показаниям.

Диагностика:

Жалобы беременной на схваткообразные боли внизу живота.

Общий осмотр (температура тела, АД, частота и характер пульса).

Влагалищное исследование (длина шейки матки, наружный зев, наличие плодного пузыря).

При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят зеркалами при развернутой операционной.

При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» — шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

УЗИ (определение гестационного срока и массы плода, выявление ЗРП, исключение отслойки плаценты). При ПРПО проводят ультразвуковой контроль индекса АЖ. Допплерометрия СМА для контроля за состоянием плода.

Лечение.

Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости плода.

Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома.

Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токолиза показана:

· при выраженной угрозе преждевременных родов;

· при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;

· при регулярных схватках;

· при данных анамнеза об имевших место преждевременных родах.

После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения.

При наличии признаков хорионамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделении родильного дома.

Немедикаментозное лечение.

Постельный режим.

Физический, эмоциональный и половой покой.

Физиотерапевтические методы — электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.

Медикаментозное лечение.

Токолитическая терапия.

Профилактика РДС плода.

Седативная и симптоматическая терапия.

Токолитическая терапия.

Из селективных b2-адреномиметиков применяют фенотерол, гексопреналин (гинипрал) и сальбутамол. Приём b2-адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приёмом блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг, нифедипин по 10 мг).

Способ введения и дозы:

· гексопреналин (гинипрал©) применяют для проведения острого токолиза. Доза при в/в капельном введении — 100 мкг на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0,3 мкг/мин (20–25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение с медленного в/в струйного введения 10 мкг. Для поддерживающего токолиза скорость 0,075 мкг/мин (10–15 капель в минуту) в течение 4–12 часов. Суточная доза до 430 мкг (превышение возможно только в исключительных случаях). Расчёт скорости введения (дозы): для обеспечения скорости введения 0,3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношения количества препарата и скорости введения: 25 мкг — 30 кап/мин; 50 мкг — 60 кап/мин; 75 мкг — 90 кап/мин; 100 мкг — 120 кап/мин;

· фенотерол применяют для проведения острого токолиза, вводят в/в капельно. Раствор разводят в 5% растворе глюкозы, 0,9% растворе натрия хлорида. Введение препарата начинают с 5–8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора — 15–20 капель в минуту в течение 4–12 часов (по данным производителя, в течение короткого периода (2–3 мин) допускается максимальное введение препарата — 0,5–3 мкг/мин). После подавления сократительной деятельности матки переходят на поддерживающую скорость введения — 1–2 мкг/мин;

· сальбутамол применяют для проведения острого токолиза: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В качестве поддерживающего токолиза — в/в капельно, 2,5–5 мг растворяют в 500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20–40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимости препарата.

В случае положительного эффекта за 15–20 мин до окончания введения препарата начинают пероральное применение препарата. Через 2–3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 3-4 дней. В случае необходимости назначают пероральный приём b2-адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.

Побочные эффекты при применении b2-адреномиметиков: гипотония; сердцебиение; потливость; тремор; беспокойство; головокружение; головная боль; тошнота; рвота; гипергликемия; аритмия; ишемия миокарда; отёк лёгких.

Противопоказания для лечения b2-адреномиметиками: гиперчувствительность; тиреотоксикоз; феохромоцитома; мерцательная тахиаритмия; миокардит; ишемическая болезнь сердца; синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта; артериальная или лёгочная гипертензия; гипокалиемия;

печёночная или почечная недостаточность; закрытоугольная глаукома; ПОНРП; некоррегируемые нарушения углеводного обмена.

Блокаторы кальциевых каналов — верапамил. Для токолитического эффекта принимают по 40–80 мг 4–6 раз в день, за 20–30 минут до приёма b2-адреномиметиков. Побочные эффекты: брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев__рук, затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных» трансаминаз. Противопоказания для применения антагонистов кальция: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта или синдром Лауна–Ганонга–Левина.

Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т.е. не менее 20 мг 25% раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза — 40 г/сут. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час — показание для отмены препарата.

Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии b2-адреномиметиками, в случае невозможности исключения отслойки плаценты. Противопоказания к магнезиальной терапии: гиперчувствительность; артериальная гипотензия; угнетение дыхательного центра; выраженная брадикардия; АV-блокада; тяжёлая ХПН.

Профилактическая терапия РДС новорождённого.

Всем беременным при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов, в случае ПРПО в сроке беременности от 25 до 34 нед. производится обязательная профилактика РДС новорождённого глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода. При сроке беременности более 34 нед профилактика РДС не показана.

· Дексаметазон в/м 4 мг 5 инъекций, с интервалом введения 6 часов, курсовая доза — 20 мг или в/м по 6 мг 4 инъекции с интервалом введения 12 ч, курсовая доза — 24 мг. Пероральное назначение дексаметазона по 2 мг (4 таблетки) 4 приёма в первый день (суточная доза 8 мг), по 2 мг 3 приёма во второй день (суточная доза 6 мг), по 2 мг 2 приёма в третий день (суточная доза 4 мг).

· Бетаметазон в/м по 12 мг, 2 раза в день, с интервалом введения 24 ч, курсовая доза — 24 мг. В европейских странах используют однократное введение 12 мг препарата.

Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед. и отсутствии признаков зрелости лёгких плода.

Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; недостаточность кровообращения III стадии; эндокардит; почечная недостаточность; активная форма туберкулёза; тяжёлые формы СД; остеопороз; тяжёлая форма нефропатии; острая инфекция или обострение хронической; синдром Кушинга; порфирия.

Седативная терапия

В качестве седативных препаратов применяют:

· оксазепам по 0,01 2–3 раза в день;

· диазепам по 0,015 1–2 раза в день.

Симптоматическая терапия спазмолитиками в качестве монотерапии в настоящее время практически не используется. В комплексной терапии применяют раствор дротаверина (но-шпа) 2% 2,0 в/м, раствор папаверина гидрохлорида 2% 2,0 в/м.

Для ингибирования синтеза простагландинсинтетазы применяют в порядке скорой помощи нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — индометацин в свечах по 50–100 мг, 1–2 раза, с 14 до 32 нед. беременности. Длительному применению НПВС препятствуют побочные эффекты — кровоизлияния в надпочечники плода.

Сроки и методы родоразрешения.

Ответственный врач акушер-гинеколог заблаговременно извещает неонатолога о рождении глубоко недоношенного ребёнка.

Подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии.

Неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребёнка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов. Оптимальный метод обезболивания при преждевременных родах — эпидуральная анальгезия.

Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением токолитиков. Токолиз продолжается не менее 2–3 часов, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8–9 см, т.е. за 30–40 мин до предполагаемых родов. Препаратом выбора является гексопреналин (гинипрал). В начале лечения 10 мкг гинипрала (1 ампула — 2 мл) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида, водят в/в медленно, затем продолжают инфузии со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно инфузии делать без предварительного болюсного введения препарата. Также используют гинипрал концентрат для инфузий 25 мкг (1 ампула — 5 мл). Концентрат для инфузий растворяют в 500 мл раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Концентрат для инфузий удобно применять в автоматически дозирующих инфузоматах. При использовании инфузоматов 75 мкг (3 ампулы концентрата для инфузий 25 мкг) разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы до 50 мл; скорость инфузии — 0,3 мкг/мин (табл. 25-1).

При слабости родовой деятельности проводят её стимуляцию. Наиболее эффективный метод родостимуляции — сочетанное применение окситоцина 2,5 ЕД и ПГ-F2a в дозе 2,5 мг в 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Введение должно проводиться, начиная с 5–8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10–20 мин на 4–5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3–4 за 10 мин. Более хороший эффект даёт введение утеротонических средств, например окситоцина, через инфузомат: 0,075 мкг/мин в/в капельно.

При преждевременных родах показано осторожное введение утеротонических средств только до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1–2 часа, затем продолжается введение раствора натрия хлорида без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также можно вводить окситоцин. Применение так называемого метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано.

Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно ЗРП.

Место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.

Пудендальная анестезия является обязательной при отсутствии возможности ЭПА. Для неё используют не менее 120 мл 0,5% раствора новокаина или 10 мл 2% раствора лидокаина.

Эпизиотомия - в зависимости от состояния промежности, податливости, «высоты», паритета и срока гестации – чем меньше срок, тем более показана перинеотомия.

При тазовом предлежании недоношенного плода предпочтительным следует считать КС, однако при отказе роженицы или наличии противопоказаний роды могут быть проведены через естественные родовые пути бережно с соблюдением всех правил оказания помощи в данной ситуации (пудендальная анестезия, перинеотомия), с оказанием пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании и очень осторожным классическим ручным пособием при смешанном и ножном.

Не следует поднимать ребёнка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер или гиповолемию у новорождённого.

Принимать ребёнка необходимо в тёплые пелёнки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окончания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей, оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определения объёма и этапности лечебных мероприятий.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение преимущественно окситоцина).

Вопрос о досрочном родоразрешении путём операции КС решается индивидуально. В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:

· при перинатальном риске;

· тазовом предлежании;

· при поперечном, косом положении плода;

· при наличии отягощённого акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);

· совокупности различных показаний.

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода при сроке беременности менее 34 нед целесообразно только при наличии реанимационно интенсивной неонатальной службы.

Во время производства операции при неразвернутом нижнем сегменте матки более целесообразен продольный разрез (не «тупое» разведение краёв раны) на матке, поскольку извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Извлечение плода в целом плодном пузыре.