5. Синдром хронической абдоминальной ишемии

Клинически синдром хронической абдоминальной ишемии встречается, по данным литературы, у 5-25% пациентов. По данным А.В. Покровского (1979), синдром хронической абдоми­нальной ишемии встретился лишь у 9% больных с НАА. Поражение висцеральных артерий выявлено нами у 57 (35%) больных, в то время как симптомы хронической абдоминальной ишемии отмечены лишь в 11 наблюдениях (7%), в остальных 46 случаях, несмотря на большой объем поражения висцеральных артерий, оно протекало асимптомно.

Чаще поражение висцеральных артерий наблюдается одно­временно со стенозированием торакоабдоминального сегмента аорты. Изолированное поражение висцеральных артерий, без вовлечения в процесс торакоабдоминального отдела аорты или

почечных артерий, наблюдается чрезвычайно редко. Для НАА характерно вовлечение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Нижняя брыжеечная артерия вовлекается в процесс редко и обычно участвует в компенсации нарушенного висце­рального кровотока.

Компенсация кровообращения при окклюзии чревного ство­ла и верхней брыжеечной артерии осуществляется за счет чрезвычайно развитой дуги Риолана. Последняя резко расшире­на, удлинена и извита, функционирует в краниальном направле­нии, что является патогномоничным ангиографическим симпто­мом НАА.

Поражение висцеральных артерий имеет характерные осо­бенности. Обычно процесс в виде гипертрофированной интимы распространяется на висцеральные артерии не более чем на 1,5- 2,0 см от устий, а их дистальные сегменты, как правило, остаются интактными.

Клиническая картина синдрома хронической абдоминальной ишемии характеризуется триадой симптомов: боль, дисфункция кишечника и прогрессирующее похудание.

Клинически выделяют две формы абдоминальной ишемии: чревную и брыжеечную.

При недостаточности кровообращения в бассейне чревного ствола доминирует болевой синдром в эпигастральной области и в правом подреберье, который обычно на ранних стадиях заболевания возникает на высоте пищеварения и обусловлен недостаточным притоком крови к органам пищеварения.

При недостаточности кровообращения в системе брыжееч­ных артерий преобладает дисфункция кишечника. При этом страдают его секреторная и эвакуаторная функции. Характерные клинические проявления: неустойчивость стула, беспричинная смена поносов и запоров; нередко наблюдается значительное похудание больных.

Догоспитальная диагностика синдрома хронической абдоми­нальной ишемии может быть затруднена. Систолический шум в эпигастральной области при этом поражении выслушивается не более чем у 50% больных.

В диагностике синдрома хронической абдоминальной ише­мии приоритетное значение играют дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография и двухпроекционная ангиография.

При дуплексном сканировании отмечается резкое утолщение стенок чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При этом

Рис. 22. Ангиограмма (боковая проекция) больной Т., 11 лет. Критичес­кий стеноз чревного ствола. Стрелкой обозначена окклюзия верхней брыжеечной артерии в области устья.

отмечается повышение пиковой систолической скорости. Ультра­звуковое исследование позволяет определить протяженность пораженного сегмента, степень стеноза артерии и состояние дистального артериального русла.

При рентгеноконтрастном исследовании, проведенном в боковой проекции, удается выявить ангиографические признаки поражения висцеральных артерий. Стеноз артерии, как правило, локализуется в области устья (рис. 22). При поражении торако­абдоминального отдела аорты в процесс обычно вовлекаются чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия, а при локализа­ции процесса в инфраренальном отделе аорты преимущественно страдает нижняя брыжеечная артерия.

Установлено, что ни при каком из других известных заболеваний коллатерали не бывают столь мощно развитыми, как при НАА. Развитая дуга Риолана, функционирующая в краниальном направлении и выявляемая при ангиографическом исследовании у пациентов молодого возраста, по сути дела является патогномоничным симптомом НАА (рис. 23). Анало-

Рис. 23. Компенсация кровообращения при окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии осуществляется за счет развитой дуги Риолана (обозначено стрелкой), функционирующей в краниальном направлении (ангиографический патогномоничный признак НАА).

гичную картину поражения можно выявить при электронно­лучевой или спиральной томографии, а также при магнитно- резонансной ангиографии.