3. Диспансеризация больных в отдаленные сроки

Следует помнить, что у больных с НАА высока вероятность возникновения обострения процесса и вовлечения в процесс новых артериальных бассейнов, причем это может произойти независимо от сроков с момента начала заболевания или давности с момента операции, поэтому больным НАА требуется тщательное диспан­серное наблюдение не реже 2 раз в год. Диспансерное наблюдение должно включать в себя определение степени активности воспали­тельного процесса лабораторными методами, проведение дуплекс­ного сканирования не только реконструированных артерий и зон анастомозов, но и других артериальных бассейнов с целью своевременного выявления новых поражений.

Рецидив воспаления может возникнуть через любой интер­вал после перенесенного оперативного вмешательства. Купирова­ние его в кратчайшие сроки — один из важнейших компонентов предотвращения поздних реокклюзий. При выявлении повыше­ния активности воспалительного процесса показаны противовос­палительные курсы пульс-терапии с дальнейшим лечением боль­ных поддерживающими дозами метотрексата.

При выявлении осложнений необходимо госпитализировать больных в специализированные сосудистые отделения, прово­дить комплексное обследование, включая ультразвуковые иссле­дования, рентгеноконтрастную или магнитно-резонансную анги­ографию. При выявлении поздних реокклюзий следует шире ставить вопрос о повторных вмешательствах. Выполнение по­вторных реконструктивных операций у больных с НАА не только возможно, но и является неотъемлемой частью комплексных мер, направленных на улучшение отдаленных результатов лечения.

Заключение

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) — слож­ная и до сих пор сравнительно мало изученная патология, несмотря на то что она привлекает, особенно в последние годы, повышенное внимание и большой научный интерес не только у терапевтов, кардиологов и сосудистых хирургов, но и у специа­листов смежных специальностей и, в частности, неврологов, педиатров, ревматологов, иммунологов и патоморфологов.

Почти 100-летняя история изучения этого заболевания не привела пока еще к установлению истинного генеза самого патологического процесса, хотя большинство авторов сегодня склоняется в пользу аутоиммунной теории этиопатогенеза.

Заболевание поражает преимущественно молодых женщин, нередко детей в самом начале их жизненного пути и характеризу­ется, к сожалению, прогрессирующим течением и при естествен­ном или неэффективном лечении обычно заканчивается небла­гоприятным исходом.

Если ранее считалось, что неспецифический аортоартериит распространен преимущественно в странах Востока и страдают им лица, принадлежащие к желтой расе, то последние эпидемио­логические исследования указывают на повсеместное и достаточ­но широкое распространение заболевания.

Заболевание носит неспецифический воспалительный ха­рактер, а по своей чрезвычайно характерной морфологической и клинической картинам принципиально отличается от пораже­ний аорты атеросклеротического генеза, васкулитов и васкуло- патий, поэтому на сегодняшний день подавляющее большин­ство авторов, так же как и мы, считает его самостоятельным заболеванием и не склонно отождествлять с атеросклерозом, другими васкулитами, неверно выделять смешанные формы заболевания с атеросклерозом и другими заболеваниями.

Неспецифический аортоартериит обычно приводит к сте- нозированию аорты и магистральных артерий. При этом характерно сегментарное поражение указанных артериальных магистралей.

Клиника неспецифического аортоартериита чрезвычайно разнообразна и многолика и зависит от наличия или отсутствия общевоспалительных реакций, а также от объема и локализации патологического процесса и проявляется, как правило, несколь­кими клиническими синдромами одновременно, что, безусловно, затрудняет диагностику и дифференциальную диагностику забо­левания.

Вместе с тем, изучив основы объективной диагностики сосуди­стых поражений и в первую очередь пальпацию и аускультацию, а также зная основные клинические проявления неспецифического аортоартериита, поставить правильный первичный диагноз заболе­вания, как правило, не представляет больших сложностей.

В этом плане решающее диагностическое значение имеет определение отсутствия пульсации на магистральных артериях (чаще на левой лучевой артерии), выслушивание грубого систо­лического шума на сосудах шеи и в проекции брюшной аорты у молодых женщин, определение сопутствующей высокой артери­альной гипертензии позволяет установить клинический диагноз и истинный генез патологического процесса непосредственно в поликлиническом кабинете.

Более детальное стационарное обследование с применением комплекса современных ультразвуковых и рентгенконтрастных методов диагностики (ультразвуковая допплерография, цветное дуплексное сканирование, компьютерная томография, МРТ и ангиографическое исследование) позволяют почти всегда поста­вить правильный топический диагноз заболевания, а простые лабораторные методы диагностики — стадию активности воспа­лительного процесса.

В клинической картине наиболее часто доминируют симпто­мы общевоспалительных реакций, а также тяжелая артериальная гипертензия и хроническая недостаточность мозгового кровооб­ращения.

При естественном течении заболевания прогноз неблагоп­риятный.

Лечение необходимо начинать с купирования активности воспалительного процесса. Ранее широко применявшаяся дли­тельная (нередко годами) стероидная терапия в режиме малых доз (30-60 мг), как показали наши исследования, не в состоянии надежно купировать острую стадию воспаления. Более того, подобная схема кортикостероидной терапии способна вызывать лабораторную ремиссию, но является неэффективной в плане достижения морфологической ремиссии. Иными словами, как показали проведенные нами морфологические исследования, воспалительный процесс в пораженных сегментах аорты и магистральных артерий продолжается, в патологический процесс вовлекаются все новые и новые артериальные бассейны, что, естественно, приводит к прогрессированию заболевания, при мнимом (судя по лабораторным данным) ощущении наступившей ремиссии. В этой связи кортикостероидная терапия в «малых» дозах нами оставлена и не рекомендуется.

Надежной и стойкой морфологической ремиссии воспаления можно добиться только комплексными мероприятиями: нестеро­идная противовоспалительная терапия (метиндол, вольгарен, бруфен и др. препараты), лечебный плазмаферез, гемосорбция и другие методы лечения.

При этом ключевую и решающую роль играет разработан­ная А.В. Покровским и соавт. (1986) методика пульс-терапии ударными и сверхмощными дозами цитостатиков и кортикосте­роидов в течение 1-2 недель. На сегодняшний день эта методика остается пока единственной, способной стойко купировать острые воспалительные реакции и вызывать морфологическую ремиссию. Для ноддерживаюшей терапии целесообразно ис­пользовать метатрексат.

Однако наши наблюдения достоверно указывают и на тот принципиально важный факт, суть которого состоит в том, что полная морфологическая ремиссия наступает через 3-4 мес. после стойкой нормализации всех лабораторных признаков воспаления. Поэтому, как показывает наш личный опыт, опера­тивное лечение следует предпринимать именно в эти наиболее безопасные сроки.

Показания к операции определяются тяжестью ишемии того или иного органа, но наиболее часто они вызваны стойкой и злокачественно протекающей артериальной гипертензией, ишеми­ей конечностей и головного мозга и редко развитием аневризмы.

Принципы хирургического лечения неспецифического аор­тоартериита коренным образом отличаются от таковых при атеросклеротическом поражении.

Во-первых, принципиальной и основной задачей является стойкое и, безусловно, надежное купирование имеющегося воспа­лительного процесса до оперативного вмешательства.

Во-вторых, при данной патологии необходимо применять методику резекции с протезированием, с целью устранения возможной зоны воспаления и восстановления нормальных размеров стенозированной аорты и магистральных артерий.

В-третьих, мы являемся принципиальными сторонниками поэтапных вмешательств и первоочередной коррекции ведущего синдрома у больных с множественными поражениями аорты и магистральных артерий.

Больные неспецифическим аортоартериитом в обязательном порядке должны проходить тщательное диспансерное наблюде­ние, которое, в сущности, сводится к тому, что пациенты регулярно раз в 3-6 месяцев должны сдавать анализ крови на СОЭ, с тем чтобы не пропустить вспышку активности воспале­ния. Естественно, что оперированные больные нуждаются в более сложном и комплексном диспансерном наблюдении, кото­рое включает в себя уже применение комплекса ультразвуковых методов диагностики с целью определения функционирования реконструированных аорты и артерий и своевременного выявле­ния наступающих осложнений.

Такой комплексный подход к больным неспецифическим аортоартериитом является залогом их успешного лечения.

Следует подчеркнуть, что выполнение реконструктивных сосудистых операций ведет к длительному и стойкому купирова­нию симптомов заболевания, в первую очередь артериальной гипертензии и ишемии органов. Наблюдения за оперированными больными в течение многих десятков лет показывают эффектив­ность лечения этого тяжелого заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абугова С. П. Болезнь отсутствия пульса // Клинич. медицина. —

1957. — Т. 35. — № 1. — С. 112-116.

2. Абугова С. П., Домба Г. Ю., Арабидзе Г. Р., Осипов С. Г.

27-летний опыт клинического изучения неспецифического аортоартериита // Неспецифический аортоартериит. — М. — 1984. — С. 50-51.

3. Антелава H. В. Облитерирующий артериит сосудов, исходящих из

дуги аорты (синдром дуги аорты) // Вестн. хирургии. — 1955. — Т. 76. — № 11. — С. 122.

4. Арабидзе Г. Г., Абугова С. П., Матвеева JI. С. и др. Клинические

аспекты болезни Такаясу (215 наблюдений) // Тер. архив. — 1980.

• № 5. — С. 124-129.

5. Баранов А. А., Насонов Е. JL, Шилкина H. П. и др. Клиническое

значение определения белка С и S у больных неспецифическим аортоартериитом // Тер. арх. — 1996. — №. 4. — С. 50-52.

6. Белова JI. А., Архакова И. А., Оглоблина О. Г. и др. Лечение

больных неспецифическим аортоартериитом с помощью методов экстракорпорального кровообращения // Тер. арх. — 1998. — №. 1. — С. 26-29.

7. Голосовская М. А. Неспецифический аортоартериит (патоло­гическая анатомия) // Арх. патол. — 1972. — Т. 34. — № 1. — С. 40-45.

8. Зотиков А. Е., Суслов А. П., Минкина А. Е. и др. Иммунологические

механизмы развития неспецифического аортоартериита // Тер. арх. — 1990. — №. 4. — С. 114-118.

9. Кунцевич Г.И. (под редакцией). Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. // Минск. 1999 г.

10. Насонов В. Л., Баранов А. А., Шилкина H. П. Васкулиты и васкулопатии // Верхняя Волга. Ярославль. — 1999.

11. Петровский Б. В., Крылов В. С., Кротовский В. С. О хирургическом лечении «болезни отсутствия пульса» (синдром Такаяси) // Вестн. хирургии. — 1962. — № 4. — С. 28-35.

12. Покровский А. В., Цирешкин Д. М., Работников В. С. и др. Неспецифический стенозирующий аортит // Грудная хирургия.

• 1972. — № 3. — С. 97-103.

13. Покровский А. В. Заболевание аорты и ее ветвей // Медицина. — М.:, 1979. — С. 324.

14. Покровский А. В., Варава Б. H., Зотиков А. Е. Клинические аспекты прогрессирования неспецифического аортоартериита брахио­цефальных ветвей дуги аорты // Кардиология. — 1990. — № 1. — С. 39-43.

15. Покровский А. В., Варава Б. H., Зотиков А. Е., Юдин В. И. Первый опыт применения «пульс-терапии» циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном у больных острой и подострой стадиями неспецифического аортоартериита // Тер. архив. — 1990. — № 1. — С. 43-46.

16. Покровский А. В. Опыт 303 операций при неспецифическом аортоартериите (болезни Такаясу ) // Хирургия. — 1990. — № 11. — С. 3-12.

17. Покровский А. В., Варава Б. Н., Юдин В. И. и др. Хирургическая тактика при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты и торакоабдоминального ее сегмента при неспецифическом аортоартериите // Хирургия. — 1991. — № 6. — С. 12-19.

18. Ратнер Н. А., Вихерт А. М., Абугова С. П. Вопросы патогенеза, клиники и лечения панартериита аорты и ее ветвей // Cor et Vasa.

• 1975. — № 3. — С. 177-187.

19. Спиридонов А. А., Тутов Е. Г., Амбатьелло С. Г. Хирургическое лечение неспецифического аортоартериита // Хирургия. — 1990.

• № 11. — С. 15-21.

20. Спиридонов А. А., Амбатьяло С. Г., Самуилова Д. Т. и др. Иммунологические нарушения гомеостаза и методы их коррекции для программного и предоперационного лечения больных неспецифическим аортоартериитом // Хирургия. — 1992. — № 5-6. — С. 23-29.

21. Странин В. Г., Зыкова JI. М. Поражение коронарных артерий при неспецифическом аортоартериите // Кардиология. — 1986. — № 12. — С. 99-102.

22. Amano J., Suzuki A. Coronary artery involvement in Takayasu’s arteritis // J. Thorac. Cardiovascal. Surg. — 1991. — 102. — P. 554-560.

23. Arend W. P., Michel B. A., Bloch D. A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasy arteritis // Arthr. Rheum — 1990. — Vol. 133. — P. 1129-1134.

24. Asp-Upmark E. On the pulseless disease outside of Japan // Acta Med. Scand. — 1954. — Vol. 49. — N. 3. — P. 161-178.

25. Caccamise W. C., Whitman J. F. Pulseless disease. Preliminary case report //Amer. Hert. J. — 1951. — Vol. 44. — P. 624.

26. Caccamise W. C., Okuda K. Takayasu’s or pulseless disease // Am. J. of Ophtalmology. — 1954. — Vol. 37. — N. 4. — P. 6781-6783.

27. Choe Y. H., Han В. K., Koh E. M. et si. Takayasu’s arteritis: assessment of disease activity with contrast-enhanced MR imaging // AJR. Am. J. Roentgenol. — 2000. Aug;175(2):505-ll.

28. Chopra P., Singhal V., Nayak C. Aortoarteritis and cardiomyopathy. A heretofore under scribed association // Jap. Heat. J. — 1978. — Vol. 19. — P. 358.

29. Cipriano P. R., Silverman J. F., Perlroth M. G. et al. Coronary arterial narrowing in Takayasu’s aortitis // Amer. J. Card. — 1977.

• Vol. 39. — N. 5. — P. 744-750.

30. Frances C., Boisnic S., Bletry O. et al. Cutaneous manifestation of Takayasu’s arteritis: a retrospective study of 80 cases // Dermatologica.

• 1990. — Vol. 181. — P. 266.

31. Frovig A. C., Loken A. C. Syndrome of obliteration of aortic arch due to arteritis: post mortem angiographic and pathological study // Acta phys. et neurol. Scand. — 1951. — Vol. 26. P. 313-337.

32. Gravanis М. B. Giant cell arteritis and Takayasu aortitis: morpholog­ic, pathogenetic and etiologic factors // Int. J. Cardiol. — 2000. Aug 31;75 Suppl 1(3):S21—33; discussion S35-6.

33. Gupta S. Surgical and haemodynamic considerations in middle aortic syndrome // Thorax 1979. — Vol. 34. — P. 470-478.

34. Gupta S. K. Involvement of cardiac valves in Takayasu’s arteritis. Report of seven cases // Indian Heart J. — 1980. — Vol. 32. — № 3.

• P. 147-155.

35. Grosh S., Sinha D. P., Ghosh S. et al. Dilated cardiomyopathy in non­specific aortoarteritis // Indian. Heart. J. — 1999. Sep-Oct;51(5):527- 31.

36. Жонг Г. В., Ионг К. Г., Хю Ч. Ж. и др. Хирургическое лечение аортоартериита // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1998. — Т. 4. — N. 3-4. — С. 71-78.

37. Hoffman G. S., Leavitt R. Y., Kerr G. S. et al. Treatment of glucorticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with merthotr- exate // Arthritis-Rheum. — 1994. — Vol. 37. — N. 4. — P. 578- 582.

38. Hoffman G. S. Treatment of resistant Takayasu’s arteritis // Rheum. Dis.Clin. North. Amer. — 1995. — Vol. 21. — P. 73-80.

39. Ishikawa K. Diagnostic approach and proposed criteria for the clinical diagnosis of Takayasu’s arteriopathy // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1988. — Vol. 12. — P. 964-972.

40. Ishikawa K., Maetani S. Long-term outcome for 120 Japanese patients with Takayasu’s disease. Clinical and statistical analyses of related prognostic factors // Circulation. — 1994. — Vol. 90. — P. 855-860.

41. Jain S., Sharma N., Singh S. et al. Takayasu arteritis in children and young indians // Int. J. Cardiol. — 2000. Aug 31; 75 Suppl 1(3):S. 153-7.

42. Judge R. D., Currier R., Gracie W. A., Fingley М. M. Takayasu’s arteritis and the aortic arch syndrom // Amer. J. Med. — 1962. — Vol. 32. — N. 3. — P. 379-392.

43. Kimura A., Ota М., Katsuyama Y. et al. Mapping of the HLA-linked genes controlling the susceptibility to Takayasu’s arteritis // Int. J. Cardiol. — 2000. Aug 31;75 Suppl 1(3):S105-10; discussion S. 111- 112.

44. Kumar S., Subramanyan R., Mandalam K. R. et al. Aneurysmal form of aortoarteritis (Takayasu’s disease): analysis of thirty cases // Clin. Radiol. — 1990. — Vol. 42. — P. 342. — 347.

45. Lupi-Herera E., Sanches -Torres G., Marchushamer J. et al. Takayasu’s arteritis. Clinical study of 107 cases // Amer. Heart J. — 1977. — Vol. 93. — P. 94-103.

46. Lusic I., Maskovic J., Jankovic S. et al. Endoluminal stenting for subclavian artery stenosis in Takayasu’s arteritis // Cerebrovasc. Dis.

• 2000. Jan-Feb;10(l):73-5.

47. Maeda H., Handa N., Matsumoto M. et al. Carotid lesions detected by В-mode ultrasonography in Takayasu’s arteritis: «macaroni sigh» as an indicator of the disease // Ultrasound Med. Biol. — 1991. — Vol.

17. — P. 695-701.

48. Maskovic J., Jankovic S., Lusic I. et al. Subclavian artery stenosis caused by non-specific arteritis (Takayasu disease): treatment with Palmaz stent // Eur. J. Radiol. — 1999. Sep; 31(3):193-6.

49. Miyata Т., Sato O., Deguchi J. et al. Anastomotic aneurisms after surgical treatment of Takayasu’s arteritis: a 40-year experience // J. Vase. Surg. — 1998. — Vol. 27. — N. 3. — P. 438-445.

50. Moriwaki R., Noda М., Yajima M. et al. Clinical manifestations of Takayasu arteritis in India and Japan — new classification of angiographic findings // Angiology. — 1997. — Vol. 48. — N. 5. — P. 369-379.

51. Morooka S., Ito I., Yamaguchi H. et al. Follow-up observations of aortic syndrome // Jap. Heart. J. — 1972. — Vol. 13. — N. 3. — P. 201-213.

52. Morooka S., Mukakami Т., Sekizawa T. et al. Rapid progression of an aortic lesion in patients with aortic syndrome // Jap. Heart. J. — 1984. — Vol. 25. — N. 4. — P. 633-637.

53. Nakita H., Ohte N., Yoneyama A. et al. Takayasu’s arteritis accompanied with massive pericardial effusion — a case report // Angiology. — 1999. May;50(5):421-5.

54. Panja М., Kar A. К., Dutta A. L. et al. Cardiac involvement in nonspecific aortoarteritis // Int. J. Cardiol. — 1992. — Vol. 34. — P. 289-295.

55. Parulkar Y. B., Helkar M. D., Kivere S., Panday A. R. Non specific aortoarteritis in India // Peripheral Arterial Diseases medical and surgical problems // Ed. by S. Stipa and A. Callavago. Rome. Italy.

• 1982.

56. Paul J. F., Hernigou A., Lefebvre C. et al. Electron beam CT features of the pulmonary artery in Takayasu’s arteritis // A JR. Am. J. Roentgenol. — 1999. Jul;173(l):89-93.

57. Perniciaro С. V., Winkelman R. K., Hunder G. G. Cutaneous manifestations of Takayasu’s arteritis // J. Am. Acad. Dermatol. — 1987. — Vol. 17. — P. 998-1005.

58. Robbs J., Abdoll-Carrim AQ., Kadwa A. Arterial reconstruction for nonspecific arteritis (Takayasu’s disease) // Eur. J. Vase. Surg. —

1999. — Vol. 8. — P. 401-411.

59. Salazar М., Varela A., Ramirez L. A. et al. Association of HLA- DRB1*1602 and DRB1*1001 with Takayasu arteritis in Colombian mestizos as markers of Amerindian ancestry // Int. J. Cardiol. —

1999. Aug 31;75 Suppl l(3):S113-6.

60. Seko Y., Takahashi N., Tada Y. et al. Restricted usage of T-cell receptor Vgamma-Vdelta genes and expression of costimulatory molecules in Takayasu’s arteritis // Int. J. Cardiol. — 2000. Aug 31;75 Suppl l(3):S77-83; discussion S85-7.

61. Sen P. K., Kinare S. G., Kelkar M. D., Palulcar G. B. Non-specific aorto-arteritis. A Monograph Based on a Study of 101 Cases // Bombay — New Delhi. — Tat McGraw Hill. — 1973.

62. Sharma S., Bahl V. K., Saxena A. et al. Stenosis in the aorta caused by non-specific aortitis: results of treatment by percutaneous stent placement // Clin. Radiol. — 1999. Jan;54(l):46-50.

63. Sharma В. K., Jain S., Bali H. K. et al. A follow-up study of balloon angioplasty and de-novo stenting in Takayasu arteritis // Int. J. Cardiol. — 2000. Aug 31; 75 Suppl. 1(3) :S147-52.

64. Shimizu K., Sano K. Pulseless desease // J. of Neuropathology and clinical neurology. — 1951. — Vol. 1. — N. 1. — P. 37-47.

65. Subramanyan R., Joi J., Balakrishusu K. Natural history of aortoarteritis (Takayasu’s disease) // Circulation. — 1989. — Vol. 80. — N. 3. — P. 429-437.

66. Sunmamori М., Hanato R., Yamada T. et al. Aortitis syndrom due to Takayasu’s disease: a guedline for the surgical indication // J. Cardiovasc. Surg. — 1976. — Vol. 17. — P. 443-456.

67. Svensson L. G., Crawford E. Cardiovascular and Vascular disease of the Aorta. Philadelphia WB Saunders. — 1997.

68. Takagi A., Tada Y., Sato O. Surgical treatment for Takayasu’s arteritis. A long-term follow-up study // J. Cardiovasc. surg. (Torino).

• 1989. — Vol. 30. — N. 4. — P. 553-558.

69. Takayasu M. A case of a pecular change in the central retinal vessels // Acta Soc. Ophthalmal. Jpn. — 1908. — Vol. 12. — P. 554.

70. Talwar К. K., Kumar K., Chorpa P. et al. Cardiac involvement in nonspecific aortoarteritis (Takayasu’s arteritis ) // Amer. Heart. J.

• 1991. — Vol. 122. — P. 1666-1670.

71. Teoh М. K. Takayasu’s arteritis with renovascular hypertension: results of surgical treatment // Cardiovasc. Surg. — 1999. — Oct;7(6). P. 626-32.

72. Tyagi S., Khan A. A., Kaul U. A., Arora R. Percutaneous transluminal angioplasty for stenosis of the aorta due to aortic arteritis in children / / Pediatr. Cardiol. — 1999. Nov-Dec;20(6):404-10.

73. Ueda H., Morooka S., Ito I. Clinical observation on 52 cases of aortitis syndrom // Jpn. Heart J. — 1969. — Vol. 10. — P. 277-288.

74. Ueno A., Awane Y., Wakabayachi K. et al. Successfully operated obleterative brachiocefalic arteritis (Takayasu) associated with the elongated coarctation // Jap. Heart J. — 1967. — N. 8. — P. 538- 544.

75. Vargas-Alarcon G., Zuniga J., Gamboa R. et al. DNA sequencing of HLA-B alleles in Mexican patients with Takayasu arteritis // Int. J. Cardiol. — 2000. Aug 31;75 Suppl l(3):S117-22.

76. Xiong R. С., Мао Т., Chen C., Han X. Renovascular hypertension with special reference to panaortitis // Chin. Med. J. (engl.). — 1981/ — Vol 94. — N. 12. — P. 835-842.

77. Yamada I., Nakagawa Т., Himeno Y. et al. Takayasu arteritis: diagnosis with breath-hold contrast-enhanced three-dimensional MR angiography //J. Magn. Reson. Imaging. — 2000. May;ll(5):481-7.