Глава 6

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Анализ особенностей и результатов хирургического лечения основан на последней серии больных (с ноября 1983 по январь 2001 г.), включающей опыт хирургического лечения 102 пациен­тов неспецифическим аортоартериитом, которым в общей слож­ности было произведено 113 первичных реконструктивных опе­ративных вмешательств.

У 37 (36,2%) больных производилась изолированная кор­рекция кровотока по ветвям дуги аорты, а в 60 (58,8%) наблюдениях — реконструкция торакоабдоминального и брюш­ного сегментов аорты, выполнявшаяся, как правило, в сочетании с одновременной реваскуляризацией бассейнов висцеральных и почечных артерий.

У 5 (5%) больных были выполнены двухэтапные сочетанные реконструктивные операции как на брахиоцефальных артериях, так и на торакоабдоминальном сегменте аорты.

1. Показания и противопоказания

Показаниями к хирургическому вмешательству у больных неспецифическим аортоартериитом мы считали следующие:

артериальная гипертензия, обусловленная стенозом аорты или поражением почечных артерий;

преходящие нарушения мозгового кровообращения, или нали­чие инсульта в анамнезе при стенозах общих сонных артерий более 70% или позвоночно-подключичном синдроме обкрадывания;

при асимптомном течении заболевания показаниями к опера­ции являются критические стенозы или окклюзии общих сонных артерий;

ишемия верхних конечностей в стадии субкомпенсации или декомпенсации;

наличие гемодинамически значимого стеноза аорты с гради­ентом АД более 20 мм рт. ст.;

аневризмы аорты; аортальная недостаточность;

недостаточность коронарного кровообращения, вызванная коронариитом.

Противопоказания к хирургическому лечению: наличие признаков активности воспалительного процесса (т. е. стадии острого и подострого воспаления), не следует выполнять оперативное вмешательство сразу после окончания пульс-тера- пии, операцию следует производить не ранее 3 месяцев с момента купирования воспаления;

оперативное лечение противопоказано (в сроки до 3 мес) после перенесенного острого инфаркта миокарда или инсульта, а также при терминальной стадии сердечной и почечно-печеночной недостаточности.

2. Особенности операций на ветвях дуги аорты (I тип поражения)

Множественный характер поражения ветвей дуги аорты диктует особенности хирургической тактики и техники выполне­ния оперативных вмешательств. Так, вследствие пролонгирован­ного поражения общих сонных артерий и отсутствия хорошей дифференциации слоев сосудистой стенки за счет частых воспа­лений при неспецифическом аортоартериите невозможно исполь­зовать методику эндартерэктомии из сонных артерий. Поэтому реконструкция ветвей дуги аорты осуществляется путем резекции с протезированием или путем шунтирования.

Определяя характер предполагаемой операции, следует оценивать объем поражения ветвей дуги аорты. При множествен­ном поражении ветвей дуги аорты первыми должны быть устранены окклюзирующие поражения каротидного бассейна. В последние годы методом выбора являются менее травматичные экстраторакальные вмешательства, как для восстановления кро­вотока в каротидном бассейне, так и для реваскуляризации верхних конечностей. При выполнении экстраторакальных вме­шательств оправданным является реваскуляризация одного, наи­более пораженного бассейна. При реваскуляризации каротидного бассейна проксимальный анастомоз подключично-сонного транс­плантата предпочтительнее накладывать со II сегментом ипсила- теральной подключичной артерией. При поражении ипсилате- ральной подключичной артерии у больных с окклюзией общей сонной артерии производят перекрестное подключично-сонное шунтирование с контралатеральной стороны. Оптимальным ма-

5. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита

териалом для экстраторакальных вмешательств мы считаем проте­зы фирмы «Gore». Виды наиболее часто встречающихся экстрато­ракальных операций представлены на (рис. XIV, цв. вклейки).

Обязательным условием, для выполнения экстраторакальных вмешательств является пригодный, т. е. интактный участок донорс­кой артерии, которым может являться подключичная артерия при прямом или перекрестном подключично-сонном протезировании или общая сонная артерия при сонно-подключичном шунтировании или сонно-подмышечном шунтировании. К сожалению, это не всегда выполнимо, особенно при множественном характере пораже­ния брахиоцефальных артерий, что нередко исключает возмож­ность выполнения экстраторакальных вмешательств.

При множественном характере поражения и невозможности выполнения экстраторакальных операций, прибегают к трансто­ракальным вмешательствам. При трансторакальных операциях целесообразно стремиться к реваскуляризации как бассейна сонной артерии, так и к восстановлению кровотока по подклю­чичным и позвоночным артериям при их поражении. Исключени­ем из этого правила являются случаи двусторонних поражений общих сонных артерий. У этих пациентов предпочтительнее выполнять поэтапные реконструкции одной, а затем другой сонной артерии с интервалом между операциями не менее месяца из-за высокой вероятности гиперперфузионного синдрома и возможности развития геморрагического инсульта.

Первичные операции на ветвях дуги аорты нами были произведены 42 больным, которым в общей сложности выполне­но 43 реконструктивных вмешательства. В 23 случаях были выполнены экстраторакальные вмешательства. В 20 наблюдени­ях применялись различные методы трансторакальных реконст­рукций. Наиболее часто используемые варианты трансторокаль- ных вмешательств представлены на (рис. XV цветной вклейки)

После экстраторакальных вмешательств летальных исхо­дов мы не имели. После трансторакальных вмешательств все операции односторонней реконструкции каротидного бассейна и реконструкции сонно-подключичного бассейнов прошли без ле­тальных исходов и осложнений.

3. Особености операции на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты, почечных и висцеральных артериях.

При реконструкции торакоабдоминального сегмента аорты в большинстве случаев возникает необходимость в восстановлении

не только нормального аортального кровотока, но и кровотока по висцеральным и почечным артериям.

Операции на торакоабдоминальном отделе аорты обычно выполняли в условиях общей умеренной гипотермии с охлаждением больного до 32 °С. Наиболее часто использовалась методика протезирования торакоабдоминальной аорты — 28 наблюдений. В 36 случаях реконструкция аорты сочеталась с различными вариантами коррекции кровотока по почечным и висцеральным артериям. Оптимальным материалом для протезирования груд­ного и торакоабдоминального отдела аорты мы считаем протезы «нулевой» порозности из дакрона фирмы «Vascutek». Изолиро­ванной коррекции кровотока по висцеральным ветвям торакоаб­доминальной аорты мы не производили. Лишь у 14 пациентов выполнялась реконструкция только почечных артерий при отсут­ствии гемодинамически значимых поражений самой аорты и висцеральных артерий. При этом операцию проводили в услови­ях нормотермии. При выявлении короткого стенотического сегмента, не превышающего по длине 15-20 мм, выполняли трансаортальную эндартерэктомию. Несоблюдение этого правила и расширение показаний к трансаортальной эндартерэктомии таило в себе опасность развития тромбоза почечной артерии. В противном случае следует сразу же прибегнуть к резекции с имплантацией артерии, а при ее невозможности — к протезиро­ванию почечной артерии, чтобы избежать осложнений, связан­ных с оставлением неудаленных сегментов измененной интимы. Отдавали предпочтение аллопротезированию почечных артерий с помощью протеза «Gore-Tex». Аутовену применяли только при возникновении необходимости протезирования ветвей почечной артерии.

При сочетанных поражениях висцеральных и почечных артерий изолированная реконструкция только почечного крово­тока не должна предприниматься, так как развивающаяся в послеоперационном периоде нормотензия является уже гипотен­зией для нарушенного висцерального кровотока. Это может привести к срыву компенсаторных возможностей висцерального кровообращения и к развитию недостаточности кровотока по висцеральным ветвям.

В 1971 г. А.В. Покровским впервые в мире была выполнена одномоментная трансаортальная эндартерэктомия из аорты, почечных и висцеральных артерий, которая позволила практи­чески полностью отказаться от трудоемких методик протезиро­вания висцеральных и почечных артерий отдельными протезами у больных неспецифическим аортоартериитом. Для поражения

Рис. 51. Схема операции протезирования торакоабдоминального отдела аорты: а) характер поражения аорты, висцеральных и почечных артерий; б) произведена резекция аорты, рассечен супра- и интерреналь- ный отдел аорты, выполнение эндартерэктомии из висцеральных и почечных артерий; в) наложен проксимальный анастомоз, протез выкроен в виде «язычка»; г) наложен длинный косой дистальный анастомоз.

торакоабдоминального сегмента аорты, как правило, характер­на склеротическая стадия заболевания с редкими вспышками обострения, при этом слои аорты хорошо дифференцируются. Это обосновывало выполнение операции трансаортальной эн­дартерэктомии и эндартерэктомии из почечных и висцеральных артерий. Как правило, операцию трансаортальной эндартерэк­томии из висцеральных и почечных артерий выполняют в сочетании с протезированием грудного или инфраренального отдела аорты, при этом в эндартерэктомированную зону вшива­ли протез, срезанный косо в виде «язычка».Этапы этих операций представлены на рис 51~52. В случаях пролонгиро­ванного стеноза супра-, интер- и инфраренального сегментов аорты производится резекция с протезированием всего пора­женного сегмента аорты. Висцеральные ветви и почечные артерии выкраиваются на единой аортальной площадке, из них выполняется эндартерэктомии, в протезе вырезается окно и

Рис. 52. Схема операции протезирования инфраренального отдела аорты с пластикой супра- и интерренального отдела аорты; а) характер поражения аорты, висцеральных и почечных артерий; б) произведена резекция инфраренального отдела аорты, рассечен супра- и интерре- нальный отдел аорты; в) выполнение эндартерэктомии из висцеральных и почечных артерий; г) наложен дистальный анастомоз, протез выкроен в виде «язычка»; д) наложен длинный косой проксимальный анастомоз.

ветви аорты реплантируются в протез (рис. 53) Использование этой методики, по сути дела, значительно упрощает реконструк­цию висцеральных и почечных артерий и позволяет избежать трудоемкой методики раздельного протезирования висцераль­ных ветвей.

Различные авторы предлагают принципиально разные под­ходы для коррекции гемодинамически значимых поражений этого сегмента аорты. В Индии, Японии, Китае наиболее распространенным методом хирургической коррекции пораже­ний торакоабдоминальной аорты является выполнение операции аорто-аортального шунтирования. Сторонники выполнения этого вида оперативного вмешательства полагают, что преимуществом аорто-аортального шунтирования является то, что, во-первых, упрощается методика самого оперативного вмешательства, так как нет необходимости выделения аорты в наиболее пораженном ее сегменте, а во-вторых, появляется возможность наложения анастомозов в зонах, интактных от воспаления. С нашей точки зрения, широко пропагандируемый метод коррекции стеноза торакоабдоминальной аорты путем аорто-аортального шунтиро-

Рис. 53. Схема операции протезирования торакоабдоминальной аорты с имплантацией висцеральных и почечных артерий на площадке: а) характер поражения торакоабдоминального отдела аорты; б) произве­дена резекция аорты, выкроена площадка с висцеральными артериями и правой почечной артерией; в) выполнение эндартерэктомии из чревного ствола, верхней брыжеечной и правой почечной артерии; г) выполнено протезирование аорты с имплантацией на площадке висцеральных и правой почечной артерии, раздельное протезирование левой почечной артерии.

вания может найти достаточно ограниченное применение, так как при этом виде оперативного вмешательства ликвидируется лишь градиент артериального давления в аорте, т.е. происходит коррекция только аортального кровотока. При наличии комбини­рованных поражений аорты с вовлечением почечных артерий при этом виде оперативного вмешательства сохраняется вазореналь- ный характер гипертензии. Кроме того, создаются предпосылки для «обкрадывания» висцерального кровотока с вполне реаль­ным развитием циркуляторных расстройств в бассейнах этих артерий. С нашей точки зрения, операция аорто-аортального шунтирования может выполняться лишь у больных с изолиро­ванным поражением грудного отдела аорты без вовлечения в процесс висцеральных и почечных артерий. По нашим данным, изолированная реконструкция аорты произведена только в

6. наблюдениях, причем лишь у 3 больных нами использовалась методика аорто-аортального шунтирования. У 43 больных вы­полнялись различные виды реконструкции торакоабдоминально­го сегмента аорты.