1. Принципы гипотезивной терапии у больных неспецифическим аортоартериитом (Чихладзе н.М., Чазова и.Е.)

Артериальная гипертония (АГ) наблюдается в 33-76% слу­чаев у больных неспецифическим аортоартериитом. Повышение АД при неспецифическом аортоартериите может иметь транзи- торный характер, однако чаще диагностируется стойкая АГ. В большинстве случаев артериальная гипертензия у больных неспецифическим аортоартериитом может быть вызвана одной из трех следующих причин:

• сужением одной или обеих почечных артерий и раз­витием артериальной гипертензии вазоренального генеза;

• коарктационным синдромом;

• цереброишемическим генезом, обусловленным, как пра­вило, множественным характером поражения брахиоцефальных артерий.

Напомним, что для оценки истинного уровня АД перед назначением гипотензивной терапии необходимо измерять АД не только на обеих руках, но и на ногах. При этом следует помнить, при сочетанных поражениях грудной аорты и подключичных артерий истинное давление может быть установлено только после зондирования аорты.

Для лечения артериальной гипертензии у больных неспеци­фическим аортоартериитом в настоящее время в клинической

практике используются основные классы гипотензивных препа­ратов: бета-адреноблокаторы, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов (антагонисты каль­ция), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блока­торы АТ^-ангиотензиновых рецепторов, препараты центрального действия. Однако следует подчеркнуть, что крупных исследова­ний, изучающих эффективность тех или иных групп гипотензив­ных препаратов, не проводилось.

Критерием выбора препаратов 1 линии является эффектив­ность снижения артериального давления, индивидуальная пере­носимость, отсутствие побочных эффектов, характер самой гипертензии, наличие сопутствующих заболеваний.

Вазоренальная гипертензия у больных неспецифическим аортоартериитом обычно имеет стабильный характер течения, часто приобретает злокачественное течение. Сужение почечных артерий с последующей почечной ишемией и гиперренинемией ведет к формированию синдрома вторичного альдостеронизма. Для уточнения диагноза вазоренальной артериальной гипертен­зии применяется проба с ингибитором ангиотензин-превращаю­щего фермента (АПФ) - каптоприлом: оценивается динамика снижения АД на фоне однократного приема 25 мг каптоприла. С диагностической целью проводится также радионуклидная ангиография на фоне приема каптоприла. При вазоренальной АГ у больных НАА наблюдается дисбаланс между вазоконстриктор- ным пептидом эндотелином-1 и вазодилатирующим пептидом оксидом азота. Установлено, что применение ингибитора АПФ эналаприла повышает активность оксида азота (эндотелиального фактора расслабления). Под влиянием препаратов из группы ингибиторов АПФ снижается вазоконстрикторная активность ренин-ангиотензиновой, симпатоадреналовой систем, эндотели- на-1. В то же время повышается активность вазодилатирующих и натрийурегических систем: калликреин-кининовой системы, про- стагландинов Е₂ и 1₂ Ингибиторы АПФ могут применяться для лечения больных НАА с АГ, рефрактерной к другим гипотензив­ным препаратам. Однако использование ингибитора АПФ при вазоренальной АГ имеет ряд ограничений и противопоказаний. Препараты этой группы противопоказаны при двухстороннем стенозе почечных артерий и стенозе артерии единственной функционирующей почки. При этой патологии уменьшение образования ангиотензина II и ослабление его вазоконстриктор- ного действия на эфферентные артериолы на фоне приема ингибиторов АПФ ведет к снижению внутриклубочкового давле-

5. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита

ния и клубочковой фильтрации, что может привести к развитию острой почечной недостаточности.

При одностороннем гемодинамически незначимом стенозе почечной артерии и отсутствии показаний к хирургическому лечению возможно использование ингибиторов АПФ. Следует учитывать, что при этом необходимо контролировать функцию почек: определять содержание креатинина в сыворотке крови, протеинурию, скорость клубочковой фильтрации. Уровень креа­тинина не должен повышаться более, чем на 10-15% по сравне­нию с исходными значениями. Важно также контролировать содержание калия в сыворотке крови. При тенденции к гиперка- лиемии не рекомендуется сочетать ингибиторы АПФ со спирона- лактоном. Эффективна комбинация ингибиторов АПФ с диуре­тиками и б локаторами кальциевых каналов.

В последние годы для лечения ангиотензинзависимой вазо­ренальной АГ у больных НАА нашли применение блокаторы АТ₍-ангиотензиновых рецепторов, которые действуют как антаго­нисты ангиотензина И.При использовании этой группы препара­тов следует учитывать, что они отличаются хорошей переносимо­стью и практически лишены побочных эффектов ингибиторов АПФ (кашель, ангионевротический отек), но имеют те же противопоказания, что и ингибиторы АПФ при двухстороннем стенозе почечных артерий.

Препараты обеих рассмотренных групп - ингибиторы АПФ и блокаторы АТ, -ат i гиотен з и но в ы х рецепторов обладают реноп- ротективным действием, что может быть перспективным подхо­дом при лечении больных НАА с сочетанной патологией почек.

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии у больных неспецифическим аортоартериитом целесообразнее всего использовать различные комбинации гипотензивных препаратов:

• бетоадреноблокаторы в сочетании с диуретиками (гипотиа- зид или тиазидоподобные диуретики);

• бетоадреноблокаторы в сочетании с блокаторами кальцие­вых каналов (плендил, лацепил, амловас, норваск). Бетаадреноб- локаторы рекомендуют при наличии сопутствующей тахиаритмии, сердечной недостаточности, стенокардии.

диуретики в сочетании с ингибиторами ангиотензин- превращающего фермента или с блокаторами AT_t;

блокаторы кальциевых каналов в сочетании с ингибитора­ми ангиотензин-превращающего фермента.

Нецелесообразно применять последние две группы при двухсторонних стенозах почечных артерий или стенозе един­ственной почечной артерии.

Особого внимания требует тактика лечения больных НАА с АГ, обусловленной ишемией мозговых центров, участвующих в регуляции АД, как правило, цереброишемический генез может наблюдаться у пациентов с множественными поражениями бра­хиоцефальных артерий, особенно у пациентов с 2-сторонними окклюзиями общих сонных артерий или у пациентов с развитием синдрома «лысой дуги». У этой категории больных гипертензия обычно носит более умеренный характер, нежели чем у пациен­тов с вазоренальной гипертензией редко сопровождается разви­тием злокачественного синдрома.

При синдроме поражения ветвей дуги аорты и умеренном повышении артериального давления могут быть использованы любые препараты из используемых групп. Между тем подходы к лечению АГ у этой группы больных сопряжено со значительными трудностями: недооценка церебральной ишемии и неадекватная антигипертензивная терапия могут привести к гипоперфузионным поражениям мозга (транзиторным ишемическим атакам, ишеми­ческим инсультам). С особой осторожностью, постепенно необхо­димо снижать АД при сочетанном поражении брахиоцефальных и почечных артерий: избыточное и форсированное снижение АД может привести к развитию ишемического инсульта.

У некоторых больных НАА течение заболевания усугубляет­ся кризовым течением АГ. При купировании гипертонических кризов недопустима тактика резкого снижения АД: необходимо снижать АД постепенно, не более 20-25% от исходного уровня в течение 2 часов, чтобы не спровоцировать ишемию головного мозга. Могут быть использованы препараты быстрого действия (клофелин, капотен) в индивидульно подобранных дозах.

У некоторых больных применение активных вазодилатато- ров (антагонистов кальция короткого действия — коринфар, кордафен) может вызвать нарушение ауторегуляции, синдром «обкрадывания», особенно если имеется исходно локальная ишемия и повышение внутричерепного давления. Особенно резко снижается АД при приеме этих парепаратова под язык.

Установлено, что ингибиторы АПФ оказывают благоприят­ное влияние на мозговые сосуды: улучшается кровоток по крупным, мелким артериям и артериолам, что способствует сдвигу нижней границы ауторегуляции и переносимости больны­ми более низких уровней АД.

Возможно применение центральных препаратов длительно­го действия, таких как моксонидин (цинт, физиотенз), гуанфа- цин (эстулик). Как следует из изложенного, антигипертензивная терапия должна предусматривать все особенности течения забо­левания, быть сугубо индивидуальной.

Вместе с тем можно выделить основные ее принципы.

Лечение артериальной гипертензии должно быть постоян­ным, не допускается курсовое применение препаратов, снижаю­щих АД, снижение артериального давления должно быть постепенным. Целевое систолическое давление в пределах 140 мм рт. ст. Однако у некоторых больных с множественными поражениями брахиоцефальных артерий для поддержания адек­ватного кровотока по сохраненным артериям возможно поддер­жание умеренной гипертензии в пределах 160 мм рт. ст.

При возможности адекватного контроля АД на руках (или на одной руке) показано проведение суточного мониторирования АД: анализ вариабельности дневного и ночного АД, степень снижения ночного АД не более 20%, поскольку у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью это может способствовать усугублению церебральной ишемии. Соответствующая медика­ментозная коррекция необходима и при недостаточной степени ночного снижения АД (менее 10%): отсутствие ночного снижения АД прогностически неблагоприятно для лиц с цереброваскуляр­ной патологией.

Необходимо подбирать антигипертензивную терапию с уче­том фармакодинамики препаратов и колебаний АД в течение суток, чтобы уменьшить выраженность утренних подъемов АД, чреватых развитием инсультов. Для обеспечения равномерного гипотензивного эффекта в течение суток предпочтительнее ис­пользовать антигипертензивные средства пролонгированного дей­ствия.

Антигипертензивная терапия должна проводиться в условиях диспансерного наболюдения за больными с повторными осмотрами с интервалами 3-6 месяцев, а при необходимости и чаще.