4. Особенности операций на других артериальных бассейнах

Помимо операций на брахиоцефальных артериях, торакоаб­доминальном отделе аорты, почечных и висцеральных артериях хирургическое лечение выполняется при:

терминальных поражениях брюшной аорты;

аортальной недостаточности;

поражении коронарных артерий, вызванных коронариитом.

Хирургическое лечение терминального отдела аорты имеет некоторые особенности.

Во-первых, у больных неспецифическим аортоартериитом чаще, чем у больных атеросклерозом, выполняется резекция аорты с протезированием, поскольку чаще наблюдаются высокие окклюзии аорты. Второй важной особенностью является частое вовлечение в процесс чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, что определяет необходимость восстановления кровото­ка по ней при ее проходимости при операции на инфраренальном отделе аорты. И, наконец, третьей особенностью является необходимость чрезвычайно деликатного обращения с нижней брыжеечной артерией, поскольку она нередко является основным источником компенсации висцерального кровообращения.

Хирургическое лечение аортальной недостаточности у боль­ных с неспецифическим аортоартериитом относится к разряду весьма редких оперативных вмешательств. В мировой литературе число таких операций невелико, поскольку синдром аортальной недостаточности встречается не более чем у 5% больных. Наибольшее количество операций при выраженной аортальной недостаточности у больных с неспецифическим аортоартериитом выполняется в Японии. В-1982 г. К. Ikada проанализировал 466 операций, проведенных при неспецифическом аортоартериите в 27 центрах Японии, отметив, что в 54 случаях (11,6% от всех операций) у больных с НАА было выполнено протезирование аортального клапана. Единичные наблюдения приводят и евро­пейские авторы. (A. Kalangos et al. 1999).

Опыт хирургического лечения поражения коронарных арте­рий при неспецифическом аортоартериите невелик. В 1991 г. J. Ашапо и A. Suzuki сообщили, что к 1989 г. в мировой литературе имелись сведения о 63 пациентах с НАА, которым были выполнены операции на коронарных артериях, причем

5. из них были оперированы авторами. В 71% случае пациенты оперированы в связи с выраженными проявлениями стенокар­дии. В остальных наблюдениях показанием для аортокоронарно­го шунтирования послужили изменения, выявленные при коро- нарографии. М. Ando et al. (2000) на основании собственных клинических данных сообщает о 19 вмешательствах на коронар­ных артериях, причем в 10 случаях у больных было произведено аортокоронарное шунтирование и в 9 наблюдениях — эндарте- рэктомия из устьев коронарных артерий.

Сводная послеоперационная летальность после операций на коронарных артериях у больных неспецифическим аортоартери­итом составила 7,9%, отдаленная проходимость аортокоронар­ных шунтов составляет около 70% (J. Amano, A. Suzuki, 1991).

4. Возможности ангиопластики

Особенности морфологических изменений у больных с неспецифическим аортоартериитом, обусловленные наличием выраженного фиброза стенок сосудов или тяжелого и распрост­раненного кальциноза аорты и магистральных артерий, обусло­вили тот факт, что в литературе к началу 80-х годов укоренилось прочное мнение о невозможности и бесперспективности примене­ния рентгеноэндоваскулярных методов в лечении окклюзирую- щих поражений, вызванных НАА (А.В. Покровский, 1979; W. Zhonggao et al., 1987). Однако появление стентов в некоторой степени изменило эти укоренившиеся взгляды, поэтому на сегодняшний день в литературе имеются, по сути дела, два диаметрально противоположных мнения, касающихся этого по­ложения. Одни авторы, а их большинство, в корне отрицают возможность достижения успешных отдаленных результатов при использовании ангиопластики у больных неспецифическим аор­тоартериитом (М. Fava et al., 1993). Другие ратуют за широкое использование ангиопластики и считают ее альтернативой хирур­гическому лечению (S. Sharma et al., 1999; S. Tyagi et al., 1999).

Пролонгированный характер поражения, выраженный фиб­роз и кальциноз медии и адвентиции артерий увеличивают риск возникновения диссекции, заворота интимы, разрыва артерии и развития тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде после ангиопластики. Хроническое воспаление, лежащее в основе болезни Такаясу, ставит под сомнение возможность хорошей проходимости сосуда, подвергшегося ангиопластике, в отдален­ные сроки вследствие возможного рецидива воспалительного процесса с последующим развитием рестеноза. Установлено также, что репаративный процесс в зоне хронического воспале-

ния, возникающий в ответ на дилатацию артерии, может способствовать рецидиву активности процесса и быстрому разви­тию рестеноза. Это положение подтверждает ряд публикаций, свидетельствующих о высоком риске возникновения рестенозов после ангиопластики, что нередко приводит к развитию поздних тромбозов. Именно поэтому целесообразно ангиопластику прово­дить под прикрытием приема метотрексата.

О неудачном опыте рентгенэндоваскулярных вмешательств сообщает W. Zhonggao et al. (1987), который произвел 7 дилатаций почечных артерий, и только у 1 больного был отмечен хороший результат, сохраняющийся в течение 2 лет. G. Kerr et al. (1994) отметил, что проходимость почечных артерий после ангиопластики к концу 1-го года составила только 56% и лишь 33% сосудов остаются проходимыми к концу 2-го года наблюде-'⁴ ния. Наиболее часто рестенозы возникают в сроки от 3,5 до 13 мес. Неудовлетворительные отдаленные результаты также полу­чил М. Fava et al. (1993), который выявил, что 5-летняя проходимость почечных артерий после их дилатации у больных с неспецифическим аортоартериитом составляет лишь 33,3%.

В то же время публикации последних лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с неспецифическим аортоарте­риитом, которым была успешно проведена ангиопластика в чистом виде или в сочетании со стентированием артерий (J. Maskovic et al., 1999; I. Lusic et al., 2000).

S. Sharma et al. (1990-2000), пожалуй, является одним из наиболее активных сторонников проведения ангиопластики у больных с НАА. Изучая отдаленные результаты ангиопластики, автор отметил их зависимость от ангиографических особенностей сужения. При наличии эксцентричного стеноза в большинстве случаев было выявлено в последующем развитие рестенозов. Отдаленные результаты были изучены у 40 пациентов детского возраста, которым была выполнена ангиопластика. Последние оказались вполне обнадеживающими, и 5-летняя проходимость составила 71%. В сроки до 3 лет рестенозы возникали у 20% пациентов. К неблагоприятным факторам, имеющим статистичес­ки достоверное значение, автор относит эксцентричный стеноз, мужской пол и пролонгированные стенозы, начинающиеся от устья артерии. Аналогичные данные приводит S. Tyagi et al. (1999), который выполнил баллонную ангиопластику аорты у 41 ребенка и добился хорошего эффекта после дилатации в 92,7%. В то же время частота рестенозов через 6 мес. уже достигла 19%. Авторами было отмечено, что рестенозы возникают у пациентов с протяженными сужениями (более 3 см) в 30% случаев, в то время

как у больных с короткими стенозами (менее 3 см) частота рестенозов была значительно меньше и составила 9,1%. Кумулятив­ная проходимость подключичных артерий через 1 год составила 100% при дилатации локальных стенозов (до 3 см) и лишь 50% - для стенозов протяженностью более 3 см.

Мы не являемся сторонниками метода ангиопластики у больных неспецифическим аортоартериитом и считаем, что у подавляющего числа пациентов этот метод не применим, так как при его использовании риск развития осложнений может быть значительно выше, чем после выполнения реконструктивных вмешательств. Более того, отсутствие в литературе убедительных данных о возможности достижения хороших отдаленных резуль­татов (свыше 3-5 лет) не позволяет на сегодняшний день считать метод ангиопластики альтернативой хирургическому лечению больных неспецифическим аортоартериитом. На наш взгляд, этот метод может быть применен только в клиниках, имеющих значительный опыт дилатации со стентированием, и то лишь у пациентов детского возраста. Это обусловлено тем, что у детей артериальная стенка не столь ригидна и кальциноз наблюдается значительно реже. Попытка дилатации может выполняться лишь у пациентов с короткими (до 3 см) концентрическими стенозами подключичных и почечных артерий. Ангиопластику у больных с неспецифическим аортоартериитом целесообразно сочетать со стентированием артерий.

Высокая активность воспалительного процесса должна слу­жить противопоказанием для выполнения ангиопластики, по­скольку в противном случае слишком высока вероятность развития тромбоза или рестеноза артерии. Вероятность развития рестенозов после ангиопластики диктует необходимость проведе­ния дуплексного контроля за зонами, подвергнутыми вмешатель­ству не реже чем 1 раз в 3 мес. в течение первых 2 лет. При появлении признаков рестеноза целесообразнее отказаться от повторной ангиопластики и подвергнуть больного хирургическо­му вмешательству. Целесообразно после ангиопластики назначе­ние иммуносупресивной терапии (G. Liang et al., 1989).