2. Отдаленные результаты хирургического лечения

Лишь единичные клиники мира имеют значительный опыт хирургического лечения больных с Н/ А. Именно этот факт ограничивает число публик .дий в отечественной и зарубежной литературе, посвященных отдаленным результатам хирургичес­кого лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения неспецифи­ческого аортоартериита в последней серии больных нами были прослежены у 68 больных. Причем 56 из них имели один или два неблагоприятных фактора, т.е. эти пациенты при консерватив­ном лечении имели весьма неблагоприятный прогноз. Сроки наблюдения составили от 1 года до 18 лет. Средний срок наблюдения за больными — 93,9 мес. (7,8 лет). Более 5 лет наблюдались 43 пациента, более 10 лет — 25, и более 15 лет - 6 больных. В общей сложности за время наблюдения погибло

5. больных (7,4%).

В наших наблюдениях отдаленные результаты после вмеша­тельств на ветвях дуги аорты изучены у 32 пациентов. Средний срок наблюдения составил 91,8 мес. (7,7 лет). За время наблюде­ния в живых осталось 30 пациентов (93,8%). В общей сложности с учетом повторных оперативных вмешательств хорошие отдален­ные результаты реконструкции брахиоцефальных артерий были получены у 71,9% больных. Удовлетворительными результаты оказались в 15,6% наблюдений, а неудовлетворительными в 12,5% случаев.

Возможность достижения хороших отдаленных результатов демонстрирует следующее наблюдение.

Больной П., 17 лет, и/б № 2421/89, поступил в отделение 01.08.89 г. с жалобами на отсутствие пульса на правой верхней конечности, периодически возникающие головные боли, головокру­жение, шаткость походки. В 14-летнем возрасте отмечал субфебриль- ную температуру (37,3—37,6 °С). В январе 1989 г. у больного внезапно возникло острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой сонной артерии с развитием левостороннего гемипа­реза. Очаговая неврологическая симптоматика полностью купирова­лась в течение 1 мес.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст. слева, с градиентом давления 50 мм рт. ст. на правой верхней конечности. Пальпаторно отсутствует пульсация на правой лучевой и височной артериях. Аускультативно — систоличес­кий шум над всеми брахиоцефальными артериями.

При дуплексном сканировании — окклюзия правой общей сонной и правой подключичной артерий в I сегменте. Бифуркация правой общей сонной артерии, внутренняя и наружная сонные артерии интактны, наблюдается позвоночно-подключичный синдром обкрадывания справа. Слева диагностировано стенозирование общей сонной артерии на всем протяжении (стеноз до 60%), стенки артерии резко утолщены (до 3,0 мм), магистрально-измененный спектр кровотока. При транскраниальной допплерографии — правая пере­дняя, средняя, а также сифон правой внутренней сонной артерии заполняются из бассейна левой внутренней сонной артерии.

Ангиография: окклюзия брахиоцефального ствола, окклюзия правой общей сонной артерии, окклюзия правой подключичной артерии в устье, контрастирование ее дистальных отделов на серийных снимках с ретроградным заполнением через систему правой позвоночной артерии. Левая общая сонная артерия стенозиро- вана в устье и на протяжении, левая подключичная артерия стенозирована в области устья.

Компьютерная томография головного мозга: в правой височной доле киста размером 3,1 ^х 0,7 см. По данным лабораторных анализов — СОЭ — 26 мм/ч, С-реактивный белок — 2,0 мм.

Диагноз: неспецифический аортоартериит, I тип поражения, подострая стадия заболевания. Окклюзия брахиоцефального ство­ла, правой общей сонной и подключичной артерий. Стеноз левой общей сонной и подключичной артерий. Позвоночно-подключичный синдром обкрадывания справа. Сосудисто-мозговая недостаточ­ность IV ст.

Больному проведено 2 курса пульс-терапии (2000 мг циклофос­фана, 6000 мг 6-метилпреднизолона внутривенно), достигнута лабо­раторная ремиссия. Спустя 2 мес 29.10.89 г. операция — бифуркаци­онное аорто-сонно-подключичное протезирование справа. Гладкое послеоперационное течение. Выписан домой.

Повторный однократный курс пульс-терапии по месту житель­ства. Последний осмотр в 1998 г., через 9 лет после реконструктив­ной операции. Чувствует себя удовлетворительно, очаговой невроло­гической симптоматики нет, артериальная гипертензия отсутствует. Окончил техникум, работает по специальности.

По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, определяется проходимость аорто-правокарогидно-подключичного про­теза с магистральным кровотоком по внутренней сонной и подключич­ной артериям, градиент давления на верхних конечностях не определя­ется. В течение всего наблюдаемого периода отмечено отсутствие повторных обострений заболевания, СОЭ в пределах 5-15 мм/ч.

За время наблюдения за остальными пациентами погибло

2. больных (6,2%). В 1 случае причиной смерти через 1 год после операции явился острый лейкоз. В другом наблюдении больная погибла после неоднократных оперативных вмешательств на ветвях дуги аорты, связанных с рецедивированием воспалитель­ного процесса.

Изучение проходимости трансплантатов было проведено у 26 пациентов. Тромбозы шунтов возникали у 10 больных, причем ретроспективный анализ позволил выявить, что в 7 случаях тромбозы возникали на фоне или им предшествовали рецидивы воспаления. В 4 наблюдениях тромбозы сопровождались появле­нием клиники сосудисто-мозговой недостаточности. Повторно оперировано на ветвях дуги аорты 7 пациентов, которым выполнено 10 реконструктивных операций. Наиболее часто, в

5. случаях, проходимость аортокаротидных протезов удавалось восстановить путем реконструкции дистального анастомоза и тромбэктомии из протеза. Для иллюстрации возможностей ре­конструктивной хирургии у больных с поздними осложнениями после операций на ветвях дуги аорты считаем целесообразным продемонстрировать следующее уникальное наблюдение за боль­ной в течение 29 лет.

Больная Б., 37 лет, и/б № 2934/86, поступила с жалобами на головные боли, мелькание мушек перед глазами, отсутствие пульсации на левой лучевой артерии. Больна не менее 16 лет.

В 1970 году в ИССХ им. А.Н. Бакулева по поводу окклюзии правой подключичной артерии выполнено аутовенозное протезирова­ние правой подключичной артерии. Три года спустя, в 1973 г., у больной возникает тромбоз. По поводу повторной окклюзии правой подключичной артерии производится сонно-подмышечное шунтиро­вание аутовеной. В течение последующих 8 лет чувствует себя удовлетворительно, отмечала отчетливую пульсацию на правой руке. После перенесенной ангины отмечает недомогание, субфебрильную температуру и исчезновение пульсации на левой и ослабление пульсации на правой верхней конечности.

В 1981 г. при обследовании в ИССХ им. А.Н. Бакулева выявлен субтотальный стеноз обеих сонных артерий. Стеноз в области проксимального анастомоза сонно-подключичного шунта. В марте 1981 г. проф. А.В. Покровским выполнено бифуркационное аорто­сонное протезирование с имплантацией в протез сонно-подмышечно­го шунта . Послеперационный период без особенностей. Выписана на амбулаторное лечение. Чувствовала себя удовлетворительно до декабря 1985 г., когда после перенесенной простуды появились головные боли, слабость. СОЭ до 50 мм/ч.

В июле 1986 г. поступила в сосудистое отделение Института хирургии им. А.В. Вишневского. Общее состояние больной относи­тельно удовлетворительное. Выслушивается систолический шум над обеими браншами протеза. Пульсация на правой верхней конечности отчетливая, слева не определяется. АД на правой верхней конечности 120 мм рт. ст., слева — 80 мм рт. ст., на нижних конечностях — 150 мм рт. ст.

СОЭ до 52 мм/ч, С-реактивный белок 4 мм. Положительная реакция торможения миграции лейкоцитов на коллаген I и III типов.

Ангиография: обе бранши аортобикаротидного протеза и сон- но-подключичный трансплантат проходимы, имеется гемодинами­чески незначимый стеноз в области правого дистального анастомоза (рис. 56).

Рис. 56. Ангиограмма больной Б. через 7 лет после аортобикаротидного протезирования и протезо-подключичного шунтирования. Обе бранши аортобикаротидного протеза и протезо-подключичный трансплантат проходимы, имеется гемодинамически незначимый стеноз в области правого дистального анастомоза.

Больной проведено 2 курса пульс-терапии. С достижением лабораторной ремиссии выписана на амбулаторное лечение. До 1992 г. чувствовала себя удовлетворительно, признаков активности процесса нет. С 1992 г. больная отмечает периодически возникающие эпизоды общей слабости, недомогания, сопровождающиеся субфебрильной температурой. Противовоспалительная терапия не проводилась. В 1997 г. возник кратковременный эпизод потери зрения на правый глаз с онемением левой руки, длящийся около 10 мин. В мае 1998 г. отмечен подъем температуры до 39,2 °С, появилась припухлость в правой надключичной области. Проводилось лечение антибиотиками — температура снизилась до субфебрильной 37,2-37,4 °С.

В сентябре 1998 г. (и/б № 2020/98) больная вновь поступает в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на общую слабость, головокружение, периодически возникающую потерю зре­ния на правый глаз.

При поступлении общее состояние относительно удовлетвори­тельное. Пульсация на верхних конечностях не определяется. Повы­шение АД на ногах до 220 мм рт. ст. Аускультативно систолический шум над левой сонной артерией.

По данным дуплексного сканирования и ангиографии, правая бранша протеза тромбирована до места имплантации сонно-подмы- шечного протеза (рис. 57). Почечные артерии не стенозированы.

Больной проведено 2 курса пульс-терапии с достижением лабора­торной ремиссии. В ноябре 1998 г. повторно оперирована: резекция правого дистального анастомоза с тромбэктомией из правой бранши и протезированием аллонадставкой, резекция анастомоза аутовены и протеза с имплантацией сонно-подмышечного шунта в аллонадставку. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Назначено лечение метотрексатом.

Осмотрена через 8 мес., в 1999 г., чувствует себя относительно удовлетворительно. По данным дуплексного сканирования, бранши аортобикаротидного протеза и сонно-подмышечный шунт проходимы без гемодинамически значимых нарушений.

Приведенное наблюдение показывает, что, несмотря на возможные обострения процесса и как следствие этого, возникно­вение в отдаленные сроки поздних реокклюзий, повторные вмешательства у больных неспецифическим аортоартериитом не только возможны, но и необходимы. Больная в течение 29 лет переносит. 4 реконструктивные операции с хорошим эффектом и сохранением трудоспособности. Считаем важным подчеркнуть, что выполнение повторных вмешательств позволяет не только

Рис. 57. Ангиограмма больной Б. Стрелкой обозначена тромбированная правая бранша аорто-бикаротидного протеза.

продлить жизнь, но и добиться социальной реабилитации этих пациентов. Отсутствие вспышек активности процесса в прогнос­тическом плане улучшает позднюю проходимость трансплантатов и отсутствие вовлечения в процесс новых артериальных бассей­нов. Заслуживает внимания сообщение R. Pajari et al. (1986). По данным автора, у больных с явлениями воспаления проходи­мость реконструированных артерий в сроки наблюдения до

2. лет составила лишь 53%, в то время как у пациентов, оперированных в хронической стадии заболевания, — 88%. По нашим данным, у больных без признаков рецидива воспалитель­ного процесса проходимость аорто-сонных и подключично­сонных трансплантатов более чем в 1,5 раза превышала проходи­мость аналогичных трансплантатов у больных с продолжающим­ся воспалением и неадекватной противовоспалительной терапией.

Рис. 58. Ангиограмма больной И., 22 лет, через 2 года после резекции с протезированием торакоабдоминального отдела аорты, левой почечной артерии и имплантацией на «единой площадке» висцеральных ветвей и правой почечной артерии.

Отдаленные результаты хирургического лечения торакоаб­доминальной локализации и почечных артерий были изучены у 29 пациентов. В 18 наблюдениях больным была произведена резекция торакоабдоминального сегмента аорты с протезировани­ем в сочетании с реконструкцией висцеральных и почечных артерий, в 4 случаях была выполнена изолированная реконструк­ция нисходящего отдела аорты и в 7 наблюдениях — изолирован­ная реконструкция почечных артерий. Средний срок наблюдения составил 102,2 мес. (8,5 лет). Живы 27 больных (93,1%). В группе больных, которым выполнялись вмешательства на торакоабдоминальном сегменте аорты, процент хороших и удов­летворительных результатов был значительно выше, чем у пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на ветвях дуги аорты. Так, в общей сложности у 92,7% пациентов

Рис. 59. Дооперационная ангиограмма больной Т., 16 лет. Стеноз начального сегмента инфраренального отдела аорты, окклюзия верхней брыжеечной артерии с развитой дугой Риолана, стрелками показаны пролонгированные стенозы обеих почечных артерий.

после реконструкции самого торакоабдоминального сегмента аорты отдаленные результаты оказались хорошими (рис. 58-65).

В конечном итоге эти вмешательства, несмотря на их огромную трудоемкость и большую травматичность, оказались более «благодарными» по сравнению с реконструктивными операциями, выполняемыми по поводу поражений других арте­риальных бассейнов и, как правило, приводили к регрессу имевшихся у больных основных проявлений заболевания, при этом возвращали пациентам трудоспособность.

Больная В., 34 лет, и/б № 488/84, № 945/89, впервые поступила в отделение 30.01.84 г. с жалобами на сильные, практичес­ки постоянные головные боли, повышение АД до 250/140 мм рт. ст., боли в животе при приеме пищи, постоянные запоры, слабость. Считает себя больной в течение 10 лет, когда было впервые отмечено

Рис. 60. Ангиограмма больной Т., 16 лет, после 1-го этапа оперативного лечения. Стрелкой обозначена хорошо контрастируемая реплантирован­ная в инфраренальный отдел аорты правая почечная артерия. Вторым этапом выполнена реконструкция аорты и левой почечной артерии.

повышение АД. В 1983 г. обследована в г. Минске, где при ангиографическом исследовании установлен диагноз неспецифичес­кого аортоартериита, и больная направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Арте­риальное давление на верхних конечностях 180/110 мм рт. ст. (без градиента АД на верхних конечностях), на нижних — 120 мм рт. ст. Над брахиоцефальными артериями систолический шум отсутствует. Выслушивается грубый систолический шум в нижних отделах межлопаточного пространства и ниже, слева от позвоночника, а также в эпигастральной области, в проекции почечных и подвздош­ных артерий.

В анализах крови признаков воспаления нет. УЗИ брюшного отдела аорты — просвет аорты в торакоабдоминальном сегменте сужен до 7 мм. Стенки ее резко и неравномерно утолщены, местами до 10-13 мм, кальцинированы.

Аортография: резкий стеноз супра-, интер- и инфраренального сегментов аорты, стеноз чревной ствола и верхней брыжеечной

Рис. 61. Ангиограмма больной Б., 24 лет. Конусовидный стеноз нисходяще­го отдела грудной и торакоабдоминальной аорты показан стрелкой, стеноз обеих почечных артерий.

артерий, удвоение и стеноз всех 4 почечных артерий, стеноз нижней брыжеечной и обеих подвздошных артерий. Градиент АД в аорте 50 мм рт. ст.

Заключение: Неспецифический аортоартериит. Синдром Дене- рея-Лериша. Стеноз торакоабдоминального сегмента аорты, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и 4 почечных артерий, нижней брыжеечной артерии, а также обеих подвздошных артерий. Вазоре- нальная гипертензия. Синдром хронической абдоминальной ишемии (стадия субкомпенсации). Хроническая стадия заболевания.

09.04.84 г. в условиях общей умеренной гипотермии произведе­на резекция супра-, интер- и инфраренального сегментов аорты, трансаортальная эндартерэктомия из аорты, устьев чревной, верхней брыжеечной, 4 почечных, нижней брыжеечной и обеих подвздошных артерий. Протезирование супраренального сегмента аорты с боковой пластикой ее интер- и инфраренального сегментов. Гладкое послеопе­рационное течение. АД стабилизировалось на уровне 140-150 мм рт. ст. на нижних конечностях, а к концу 1-го года нормализовалось. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Осмотрена через 1, 3, 5 и 7 лет. Чувствует себя хорошо. Обострений

Рис. 62. Ангиограмма больной Б., 24 лет. Через 3 года после 1-го этапа оперативного лечения. Аортальный протез и протез левой почечной артерии полностью проходимы. Имеется пролонгированный стеноз правой почечной артерии (показан стрелкой).

заболевания не возникало. АД в пределах 120-130/80-90 мм рт. ст. При контрольном ангиографическом исследовании аллопротез и реконструированные артерии полностью проходимы. Осложнений в отдаленные сроки наблюдения нет. Работает по специальности (экономист).

Как правило, после восстановления кровотока по торакоаб- доминальному сегменту аорты, почечным и висцеральным арте­риям пациенты отмечали значительное снижение уровня артери­ального давления, улучшение качества жизни. A. Takagi et al. (1989) проследил отдаленные результаты у 14 больных, у 5 из которых было произведено торакоабдоминальное шунтирование, а у 9 больных — аорто-почечное шунтирование. В 12 случаях

Рис. 63. Ангиограмма больной К. через 11 лет после протезирования торакоабдоминального отдела аорты с имплантацией в протез висцераль­ных и правой почечной артерий. Раздельное протезирование протезом «Гортекс» левой почечной артерии. Аортобифеморальное протезирова­ние. Все протезы полностью проходимы.

(86%) был получен хороший гипотензивный эффект. Однако в сроки наблюдения более 10 лет авторы отмечают тенденцию к возрастанию АД, более выраженную у пациентов, перенесших изолированную реконструкцию почечных артерий. С.Г. Амбать- елло (1989) при анализе отдаленных результатов кумулятивным методом у 29 больных неспецифическим аортоартериитом, опери­рованных по поводу стеноза торакоабдоминального сегмента аорты, выявил, что до 5 лет хорошие результаты отмечены у 73% больных. Далее у ряда пациентов отмечается возврат артериальной гипертензии и к 10-му году наблюдения хорошие результаты сохраняются примерно у половины пациентов.

В наших наблюдениях поздние осложнения возникли у

5. пациентов после реконструкции торакоабдоминального отдела аорты. В отличие от пациентов с поражением ветвей дуги аорты, у которых имелась прямая корреляция между рецидивами воспаления и развитием реокклюзий, у больных после операций на торакоабдоминальном отделе аорты не наблюдалась связь возникновения осложнений с обострением воспалительного процесса. Нефрэктомия была выполнена 3 больным с тромбо­зом почечных артерий и развитием вторично сморщенной почки.

Некоторые авторы считают, что в отдаленные сроки (свыше

10. лет) после вмешательств на брюшной и торакоабдоминальной аорте возростает частота развития ложных аневризм дистальных или проксимальных анастомозов. По данным A. Takagi et al. (1989), в отдаленном послеоперационном периоде у 17% больных после реконструкции торакоабдоминального сегмента аорты раз­вивались ложные аневризмы анастомозов. Главную причину формирования ложных аневризм авторы видят в отсутствии четких интраоперационных критериев определения активности воспалительного процесса. Интраоперационными признаками вос­паления являются выраженный перипроцесс вокруг аорты и артерий, рыхлая их стенка, отсутствие в ней дифференциации слоев. Иногда признаки вяло текущего воспаления могут выяв­ляться лишь при морфологическом исследовании. В наших наблюдениях в отдаленные сроки после протезирования торакоаб­доминального отдела аорты ложные аневризмы не наблюдались. Однако у 3 больных, первично оперированных А.В. Покровским в ИССХ им. А.Н. Бакулева, были выявлены ложные аневризмы: в 2 наблюдениях дистального и в 1 случае — проксимального и дистального анастомозов. Сроки возникновения ложных аневризм колебались от 10 до 17 лет. Приводим одно из этих клинических наблюдений.

Больная С., 31 года, и/б № 1753/87, поступила в отделение с жалобами на боли в груди, в меж лопаточной области, подъемы АД до 160/100 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что больна с 13 лет, когда впервые стала жаловаться на головные боли, повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Была обследована в Институте сердечно­сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, где выявлен стеноз нисходящего отдела грудной аорты. В 1970 г. проф. А.В. Покровс­ким выполнены резекция и протезирование нисходящего отдела грудной аорты. Послеоперационный период гладкий. После опера­ции АД снизилось и на протяжении 15 лет находилось на уровне 130/80 мм рт. ст. Обострений процесса не отмечалось. С 1986 г. появились боли в груди и левом подреберье. При амбулаторном рентгенологическом исследовании выявлено расширение нисходяще­го отдела аорты.

Рис. 64. Ангиограмма больной С., 31 года. Через 17 лет после протезирования грудной аорты. Ложная аневризма проксимального анастомоза.

При поступлении общее состояние относительно удовлетвори­тельное. Над брахиоцефальными артериями шумовой симптоматики не определяется. Выслушивается систолический шум по паравертеб- ральной линии слева. АД на верхних конечностях 130/80 мм рт. ст.

При аортографии определяется гигантская мешковидная анев­ризма, в зоне проксимального анастомоза протеза с грудной аортой (рис. 65).

В анализах крови признаков активности процесса нет. СОЭ - 11 мм/ч. С-реактивный белок отрицательный.

Диагноз: неспецифический аортоартериит, II тип. Состояние после протезирования нисходящего отдела грудной аорты. Ложная аневризма проксимального анастомоза. Хроническая стадия про­цесса.

87. г. в условиях умеренной гипотермии больная опериро­вана. На операции выявлен полный отрыв протеза в проксимальном и дистальном анастомозах. Произведена резекция ложных аневризм дистального и проксимального анастомозов, удаление старого про­теза. Повторное протезирование нисходящего отдела грудной аор­ты. Послеоперационный период гладкий. Рана зажила первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 9 лет данных за рецидив не выявлено.

Рис. 65. Схема операции больной С. Удаление старого протеза. Повторное протезирование нисходящей грудной аорты.

Интерес представлял и тот факт, что ни у одного из пациентов с ложными аневризмами не было отмечено клиничес­ких данных, свидетельствующих об обострении процесса. О подобных наблюдениях сообщают также японские авторы. Так, Т. Miyata et al. (1998), изучив отдаленные результаты у 91 пациента, установил, что частота развития ложных аневризм после протезирования брюшной и торакоабдоминальной аорты у больных с НАА составила 8,5%. Интервал между первичной операцией и возникновением ложных аневризм колебался от 1,6 года до 30 лет и в среднем составил 9,8+1,8 года. Кумулятивная выявляемость аневризм анастомозов в течение 20 лет составила 12%. Авторами также не было выявлено зависимости частоты возникновения ложных аневризм от нали­чия или отсутствия системных проявлений воспаления, в то же время была выявлена зависимость частоты возникновения лож­ных аневризм от наличия аневризматических расширений аорты или магистральных артерий во время первичных оперативных вмешательств.

8. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита

В отдаленные сроки наблюдения после реконструктивных операций на грудном и торакоабдоминальном отделе аорты погибло 2 из 22 больных (9,1%). Причиной смерти в 1 случае явилась внезапно развившаяся острая сердечно-сосудистая недо­статочность у пациентки через 5 лет после протезирования торакоабдоминального отдела аорты с реконструкцией почечных и висцеральных артерий. По-видимому, развитие острой сердеч­но-сосудистой недостаточности было обусловлено латентно про­текающим коронариигом. Другая пациентка погибла в ближай­шем послеоперационном периоде после повторной реконструк­тивной операции по поводу рецидива вазоренальной гипертензии, обусловленной рестенозом анастомоза левой почечной артерии и аллопротеза аорты у пациентки с единственной левой почкой. За

10. лет до повторного вмешательства ей была произведена резекция аневризма брюшной аорты с реимплантацией един­ственной левой почечной артерии в аортальный протез. Причи­ной смерти послужила полиорганная недостаточность на фоне прогрессирования имеющейся хронической почечной недостаточ­ности.

Отдаленные результаты изолированных вмешательств на почечных артериях были хуже, чем у больных после реконструк­тивных операций на торакоабдоминальном сегменте. По данным A. Takagi et al. (1989), реокклюзии почечных артерий в сроки наблюдения более 10 лет после первичной операции возникли в 3 из 9 случаев, что потребовало во всех наблюдениях выполнения нефрэктомии. В наших наблюдениях после изолиро­ванной коррекции почечного кровотока хорошие отдаленные результаты были достигнуты у 5 из 7 больных, у которых был достигнут стойкий гипотензивный эффект. После изолированных вмешательств на почечных артериях летальных исходов в отдаленные сроки мы не наблюдали. В 2 наблюдениях были выявлены осложнения. Так, у 1 пациентки наступил стеноз проксимального и дистального анастомозов через 6 лет после аллопротезирования левой почечной артерии (рис. 66). От повторной операции больная категорически отказалась. Возник рецидив артериальной гипертензии, приведший через 6 лет после оперативного вмешательства к развитию геморрагического ин­сульта. В другом случае, приведенном выше, через 9 лет после операции протезирования почечной артерии возник рецидив умеренной артериальной гипертензии.

О.Г. Грязновым (2000) на материале отделения хирургии сосудов было установлено, что через 10 лет отдаленная проходи­мость почечных артерий, включающая как изолированные рекон-

Рис. 66. Ангиограмма больной М. через 6 лет после протезирования левой почечной артерии. Стеноз проксимального (стрелка) и дистально­го анастомозов аорто-ренального трансплантата.

струкции почечных артерий, так и результаты трансаортальной эндартерэктомии из почечных артерий во время операций на торакоабдоминальном отделе аорты, составила 75,2% (рис. 67). О хороших отдаленных результатах после реконструктивных вмешательств на почечных артериях сообщает М. Teoh (1999). У всех 12 пациентов, перенесших реконструкцию одной или обеих почечных артерий, через 5 лет после операции был достигнут стойкий гипотензивный эффект. В отдаленные сроки лишь у одного пациента возникла поздняя реокклюзия почечной артерии.

На наш взгляд, очень важные и интересные данные, приводимые A. Takagi et al. (1989). С 1953 по 1987 год в их клинике оперировано 90 пациентов неспецифическим аортоарте­риитом, из них 30 находилось под наблюдением свыше 10 лет, а максимальный срок до 27 лет после операции. В сроки наблюдения более 10 лет в живых осталось 26 больных (87%). Причем у 23 пациентов (77%) были полностью проходимы

сосудистые трансплан­таты. У 8 из них про­тезы функционировали более 20 лет. Умерло

2. больных. Наиболее ча­стой причиной леталь­ных исходов явилась острая сердечно-сосуди- стая недостаточность. Чрезвычайно важно и то обстоятельство, что для достижения хоро­ших отдаленных резуль­татов у 10 больных были выполнены повторные реконструкции по пово­ду стенозов анастомо­зов и тромбоза транс­плантатов.

Ж

Рис. 67. Ангиограмма больной М. 14 лет, через 6 мес. после протезирования правой почечной артерии аутоартериальным транс­плантатом из правой наружной подвздош­ной артерии (стрелка), протезирование пра­вой наружной подвздошной артерии — внутренней подвздошной артерией.

.Г. Ванг с соавт. (1998) удалось просле­дить в сроки от 5 меся­цев до 5 лет (средний срок 3 года) судьбу 60 оперированных пациентов. Положительный эффект от хирур­гического вмешательства наблюдался более чем в 80% случаев, при этом в указанные сроки авторы летальных исходов не наблюдали.