Заключение

Заключая раздел, посвященный клиническим особенностям НАА, следует еще раз подчеркнуть, что НАА относится к числу заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообра­щения одновременно в различных артериальных бассейнах. Клиническая картина может быть весьма многообразна и склады­вается из сочетания синдромов, обусловленных поражением

различных артериальных бассейнов. Частота возникновения этих синдромов у больных НАА представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота синдромов при неспецифическом аортоартериите

Синдромы	Частота
Синдром общевоспалительных реакций	72%
Синдром поражения ветвей дуги аорты Синдром стенозирования торакоабдоминальной аорты	85%
или коарктационный синдром	68%
Синдром вазоренальной гипертензии	58%
Синдром абдоминальной ишемии	7%
Синдром поражения бифуркации аорты	12%
Коронарный синдром	5%
Синдром аортальной недостаточности	2%
Синдром поражения легочной артерии	5%
Аневризматический синдром	4%

Глава 3

ДИАГНОСТИКА

НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА

1. Ранняя диагностика

Как правило, основные трудности диагностики НАА возни­кают на ранней стадии заболевания до возникновения гемодина- мических нарушений. Отсутствие лабораторных маркеров ран­ней (гемодинамически незначимой) стадии заболевания создает объективные сложности в установлении истинного диагноза патологического процесса.

Начало заболевания напоминает клинически острое респира­торное заболевание, нередко принимает маску хронической легочной инфекции или вялотекущего эндокардита. Длительные немотивированные субфебрилитеты, перманентные боли в суста­вах, слабость, повышенная потливость, одышка, возникающая при физической нагрузке, как правило, служат основным моти­вом обращения пациентов к врачу.

Неспецифичность клинических проявлений обычно не по­зволяет в этой стадии патологического процесса правильно трактовать воспалительные проявления. Нередко больным ставят диагноз ревматизма, коллагеноза, персистирующей аденовирус­ной инфекции, туберкулеза, анкилозирующего спондилоартрита и прочих заболеваний воспалительного генеза.

Пожалуй, единственным симптомом в ранней стадии заболе­вания, который позволяет заподозрить НАА, является возникно­вение тянущих болей в проекции пораженной аорты и магист­ральных артерий. Обычно болевой синдром появляется при поражении общих сонных артерий и брюшной аорты.

По мере прогрессирования патологического процесса, с наступлением стадии гемодинамически значимых поражений, ситуация в корне меняется. В подавляющем большинстве случаев в развернутой стадии заболевания диагноз НАА может быть поставлен на догоспитальном этапе, а иногда уже и при первичном обращении к врачу. В предыдущей главе мы подробно останавливались на различных клинических синдромах, харак­терных для течения НАА. При этом на первый взгляд, казалось бы, отсутствуют серьезные предпосылки для ошибочной трактов­ки основных симптомов в этой стадии заболевания. Однако диагностические ошибки происходят почти в 80% случаев, истинный диагноз НАА обычно устанавливается в среднем через

5. 8 лет с момента появления первых симптомов заболевания. По нашему глубокому убеждению основные диагностические ошибки были, как правило, связаны не столько со стертостью и сложностью клинической симптоматики, сколько с незнанием врачами общего профиля, кардиологами, невропатологами и врачами других специальностей типичных клинических проявле­ний неспецифического аортоартериита.

Молодой возраст и женский пол пациентов, характерные данные анамнеза, выслушивание грубого систолического шума в проекции аорты и магистральных артерий, определение отсут­ствия пульсации магистральных артерий чаще на левой руке и градиента АД на верхних и нижних конечностях позволяют в большинстве случаев установить правильный диагноз заболева­ния без применения инструментальных методов диагностики. В условиях поликлиники нашего Института правильный диагноз был установлен более чем у 90% обратившихся пациентов.

Пол и возраст больных. Наши данные и данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что большинство пациентов неспецифическим аортоартериитом — молодые женщины. Наи­более часто заболевание возникает в возрасте 20-30 лет.

Опрос пациентов довольно часто выявляет типичные жало­бы больных: наличие неясного генеза воспалительных заболева­ний в анамнезе, частых немотивированных субфебрилитетов, подъемов артериального давления, симптомов недостаточности кровообращения и ишемии верхних и нижних конечностей.

Аускультация. При аускультации аорты и крупных артери­альных магистралей типичным является выслушивание грубого систолического шума в их проекции. Схема типичных точек аускультации сосудов представлена на рис III цветной вклейки. Аускультация сонных артерий проводится позади угла нижней челюсти. Однако, в отличие от атеросклеротических поражений, для которых излюбленной локализацией является бифуркация общих сонных артерий, при НАА эпицентр систолического шума находится в проекции общих сонных артерий по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Аускультация подключичной артерии проводится сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы у ключицы. В той же точке справа выслушивается шумовая симптоматика, исходящая из брахиоцефального ствола. Во втором межреберье справа от грудины лоцируются систолические шумы из восходящей аорты, в третьем межреберье слева выслушивается систолический шум при синдроме аортальной недостаточности.

Систолический шум над торакоабдоминальным отделом аорты лучше всего выслушивается сзади и слева от позвоночни­ка, на уровне VIII—IX грудных позвонков, а спереди — под мечевидным отростком. В этой же точке выслушивается шум с брюшной аорты и чревного ствола. На середине расстояния между мечевидным отростком и пупком по параректальной линии выслушивается систолический шум, идущий с почечных артерий.

В наших наблюдениях более чем у 85% пациентов с НАА выслушивались систолические шумы в проекции аорты и магист­ральных артерий.

Определение ослабления или отсутствия пульсации на магистральных артериях и выявление градиента АД между верхними конечностями и между верхними и нижними конечнос­тями также являются важными объективными симптомами забо­левания.