Глава 5

ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА

Лечение больных неспецифическим аортоартериитом пред­ставляет собой комплексную задачу. Прежде всего оно направ­лено на подавление острого воспаления в стенке пораженной аорты и артерий. При неадекватном противовоспалительном лечении процесс переходит в затяжные подострые стадии, что ведет к дальнейшему прогрессированию заболевания. При неэффективном лечении у 88% больных отмечается прогресси­рование заболевания, а более чем в 61% наблюдений развивают­ся поражения аорты и магистральных артерий в местах, ранее интактных от воспаления. Установлено также, что даже при достижении клинической и лабораторной ремиссии возможно появление новых поражений. Только примерно 20% пациентов, страдающих неспецифическим аортоартериитом, не имеют рецидивов воспаления и не нуждаются в проведении какой- либо противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии (G. Hoffman, 1995).

Второй важнейшей задачей является профилактика мозго­вых осложнений, обусловленных вазоренальной гипертензией и недостаточностью мозгового кровообращения. Несмотря на то, что с годами ушли в прошлое бурные дискуссии между терапев­тами и хирургами о преимуществах тех или иных методов лечения, еще и сегодня остаются сторонники только консерватив­ного метода лечения. Мы хотим подчеркнуть, что больные неспецифическим аортоартериитом должны подлежать именно комплексному лечению, включающему в себя как консерватив­ные методы, так и хирургическое лечение.

Анализ клинических факторов, определяющих течение забо­левания проведенный различными авторами и прежде всего Ishikawa с соавт. показали, что наиболее неблагоприятными факторами являются артериальная гипертензия, преходящие нарушения мозгового кровообращения или перенесенный ин­сульт в анамнезе при наличии поражения ветвей дуги аорты, ретинопатия, аортальная регургитация и аневризматическое рас­ширение аорты. В этих случаях возможности консервативного лечения ограничены и основной задачей медикаментозной тера­пии является быстрейшее подавление острого воспаления, под­бор гипонзивной терапии с последующим выполнением оператив­ного вмешательства. В остальных случаях при отсутствии высокого риска развития тяжелых осложнений лечение может быть только медикаментозным. Итак, решение стратегических и тактических задач лечения неспецифического аортоартериита складывается из круга вопросов, ответы на которые, по сути дела, определяют принципы лечения этого заболевания.

Прежде чем подробно остановиться на основных принципи­альных положениях каждого из предлагаемых принципов лече­ния неспецифического аортоартериита, перечислим их.

Принцип первый. Лечение больных с НАА представляет собой комплексную задачу. Хирургический и консервативный метод лечения не должны являться альтернативой друг другу и взаимно дополняют друг друга.

Принцип второй. Основной задачей консервативного метода лечения является скорейшее и надежное купирование воспали­тельного процесса, а также его профилактика в ближайшие и отдаленные сроки. Для купирования воспалительного процесса в предоперационном периоде следует проводить методику пульс- терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном.

Принцип третий. Хирургическое лечение должно выпол­няться у больных с гемодинамически значимыми поражениями общих сонных артерий, при вазоренальной гипертензии, при коарктационном синдроме, аневризмах аорты и аортальной недостаточности.

Принцип четвертый. Хирургическое лечение должно выпол­няться в стадии лабораторной и морфологической ремиссии. Операцию следует проводить через 3 месяца после нормализации лабораторных показателей.

Принцип пятый. Выбор объема и этапности оперативных вмешательств определяется локализацией и характером пораже­ния аорты и магистральных артерий. При поражении брахиоце­фальных артерий операцией выбора являются экстраторакаль- ные вмешательства. У больных с поражением торакоабдоминаль­ного отдела аорты операцией выбора является протезирование с эндарьерэктомией из висцеральных и почечных артерий. При комбинированных поражениях торакоабдоминального отдела аор­ты и пролонгированных стенозах обеих почечных артерий восстановление кровотока по почечным артериям следует прово­дить в 2 этапа. Восстановление левой почечной артерии следует производить во время реконструкции торакоабдоминального отдела аорты из левосторонней торакофренолюмботомии. Рекон­струкцию правой почечной артерии следует выполнять путем аорто-почечного или подвздошно-почечного протезирования.

Принцип шестой. При возникновении поздних осложнений после реконструктивных вмешательств повторные операции не только возможны, но и необходимы.

Принцип седьмой. Больные с НАА подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза в 6 месяцев, с определением активности процесса и проведением дуплексного сканирования аорты и магистральных артерий.

Принцип восьмой. При обострении процесса требуется проведение противовоспалительной терапии: повторные курсы пульс-терапии или поддерживающие дозы метотрексата.