2. Синдром поражения ветвей дуги аорты

В России этот синдром — наиболее частое проявление неспецифического аортоартериита. В наших наблюдениях из 164 пациентов вовлечение в процесс брахиоцефальных артерий было выявлено в 140 (85%) случаях. Причем у 47 больных имелось поражение только ветвей дуги аорты без вовлечения в процесс других артериальных сегментов, а в 93 наблюдениях имелись сочетанные поражения ветвей дуги аорты с торакоабдоми- нальным ее сегментом, висцеральными и почечными артериями.

Среди брахиоцефальных артерий чаще поражаются подклю­чичные артерии, причем левая почти в 2 раза чаще, чем правая. Излюбленная локализация процесса в подключичных артериях — это 2 и 3 сегмент (рис. 13). Именно этим фактом мы объясняем относительно редкое возникновение «позвоночно-подключичного

синдрома обкрадывания», который был выявлен только у 16 (11,4%) боль­ных с поражением ветвей дуги аорты.

Н

Рис. 13. Ангиограмма больной М., 24 лет. Множественное поражение вет­вей дуги аорты. Стрелками обозначены окклюзия левой и правой подключичных артерий.

есколько реже под­ключичных артерий в процесс вовлекаются об­щие сонные артерии. При этом внутренние сонные артерии поражаются ред­ко. Клиника поражения ветвей дуги аорты вклю­чает в себя симптомы, обусловленные ишемией верхних конечностей и го­ловного мозга. Основны­ми жалобами больных, страдающих ишемией вер­хних конечностей, явля­ются слабость в руках, онемение и быстрая утом­ляемость последних при физической нагрузке, па- растезии. Именно сла­бость в руках часто заставляет больных обратиться к врачу. Симптомы ишемии верхних конечностей в стадии субкомпенса­ции наблюдаются более чем у 80% больных, имеющих поражение подключичных артерий. Однако стадия декомпенсации кровооб­ращения наблюдается не более чем у 5% пациентов.

Клинические проявления транзиторных ишемических атак характеризуются приступами потери сознания, нарушением зре­ния вплоть до полной слепоты, преходящими парезами и параличами, головокружениями с развитием, шаткости походки и потери равновесия. Однако именно при этой локализации НАА наблюдается наиболее выраженный диссонанс между обширным по объему поражением ветвей дуги аорты и скудностью клини­ческой симптоматики. Для НАА характерно множественное поражение ветвей дуги аорты, вплоть до развития синдрома «лысой дуги аорты». В то же время более чем у 50% больных с поражением брахиоцефальных артерий наблюдалось бессимп­томное течение заболевания. Лишь 11% пациентов с поражением вётвей дуги аорты до момента поступления в клинику перенесли

острое нарушение мозгового кровообращения. Столь невысокий процент инсультов у пациентов с тяжелыми по объему поражени­ями ветвей дуги аорты объясняется хорошими возможностями коллатерального кровообращения, а также тем, что в отличие от атеросклероза у больных с НАА отсутствует механизм атероэмбо- лии из распадающихся атеросклеротических бляшек.

На основе обобщения более чем 20-летнего опыта ИССХ им. А.Н. Бакулева было установлено, что в большинстве случаев (71,4%) острое нарушение мозгового кровообращения возникает в первые 2 года от начала заболевания (Г.И. Цуциашвили, 1986). К. Sano и Т. Aiba (1966), наблюдая за 62 пациентами, острое нарушение мозгового кровообращения выявили у 10 (16%) больных, причем в 4 случаях инсульт возникал без предшествую­щих транзиторных ишемических атак, а в 6 наблюдениях транзиторные ишемические атаки предшествовали ишемическому инсульту.

Диагностика поражения брахиоцефальных артерий, как правило, не вызывает особых трудностей. Проведенные нами исследования показали, что стандартное ангиологическое иссле­дование у больных с поражением брахиоцефальных артерий позволяло предположить диагноз НАА у 97% больных. Наиболее часто отмечалось отсутствие пульсации на одной или обеих лучевых артериях и наличие систолического шума в надключич­ной области у больных с поражением подключичных артерий. Систолический шум над общими сонными артериями выслуши­вался примерно в половине наблюдений. Характер систолическо­го шума и его интенсивность не имели прямой корреляции со степенью стеноза и протяженностью поражения сосудов. Более того, при окклюзии всех брахиоцефальных артерий с развитием так называемого синдрома «лысой дуги аорты» систолический шум часто не выслушивался вовсе. Градиент АД между верхними конечностями был выявлен почти у половины пациентов. У больных с односторонними поражениями уровень АД на пораженной конечности статистически достоверно был ниже, чем на здоровой стороне в среднем на 56±7,1 мм рт. ст.

В клинической диагностике поражения брахиоцефальных артерий основную роль играют аускультация, определение пуль­сации на лучевых артериях и измерение АД на обеих верхних и нижних конечностях.

Из инструментальных методов диагностики наиболее инфор­мативны дуплексное сканирование, магнитно-резонансная и рен- тгенконтрастная ангиография. Основными задачами дуплексного сканирования являются:

• определение тол­щины стенки общей сон­ной артерии и степени гемодинамических изме­нений в пораженных ар­териях;

• о

  

  Рис. 14. Ангиограмма больной А., 37 лет. Окклюзия правой общей сонной и под­ключичных артерий. Стрелкой обозначе­но ретроградное заполнение бифуркации правой сонной артерии.

  ценка состояния внутренних сонных арте­рий у больных с окклю­зией общих сонных арте­рий.

Чрезвычайно важна оценка состояния внутрен­них сонных артерий у больных со стенозами и, особенно, при окклюзии общих сонных артерий, поскольку в значительной степени от состояния их проходимости зависит ре­шение вопроса о целесо­образности оперативного вмешательства (рис. 14). Рентгеноконтрастное исследование до настоящего времени остается «золотым стандартом» в определении локализации и характера поражений при НАА, подобная картина поражения брахиоцефальных артерий при НАА может быть получена также при магнитно-резонансной ангиографии (рис. 15).