Методические рекомендации к практическому занятию № 2

Специальность: 5В130100 «Общая медицина»

Модул: 3. Дыхательная система

1. Тема: Патогенетические механизмы снижения диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны. Гипертензия малого круга кровообращения. Особенности у детей.

2. Цель: закрепить знания и навыки по патофизиологии дыхательной системы, знать патогенетические механизмы снижения диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны и гипертензии в малом круге кровообращения.

3. Задачи обучения:

Студент должен знать:

• причины, механизмы развития проявлений основных синдромов при патологии дыхательной системы в возрастном аспекте;

• синдром уплотнения легочной ткани;

• причины и механизмы развития гипертензии в малом круге кровообращения

Студент должен уметь:

● определить форму нарушения внешнего дыхания по спирометрическим показателям и газовому составу крови.

4. Основные вопросы темы

1. Нарушения диффузионной способности легких.

2. Причины снижения диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеоло-капиллярный блок.

3. Нарушения кровообращения в легких. Гипертензия малого круга кровообращения,формы (прекапиллярная, посткапиллярная, смешанная), причины, ос­новные механизмы развития и компенсации.

4. Вентиляционно-перфузионные нарушения.

5. Болезнь гиалиновых мембран у новорожденных и недоношенных детей.

6. Этиология и патогенез эмфиземы легких и пневмоторакса у детей.

5. Методы обучения и преподавания: дискуссия, решение ситуационных задач и тестовых заданий, ПОО.

7. Литература

Основная:

1. Патофизиология //Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2006

2. Литвицкий П.Ф. Патофизиология6 учебник + СД. – 4-е изд. – М., 2008. – 469 с.

3. Ефремов А.В. Основные понятия частной патфизиологии: учебное пособие.– М., 2008.– 160 с.

4. Лекционные записи

Дополнительная:

5. Вопросы патофизиологии дыхания. / Под редакцией В. Низовцева. Куйбышев., 1985 г.

6. Абросимов В.Н. Нарушение регуляции дыхания, М., Медицина, 1990 г.

7. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей – Под.редакц. Вельтищева Ю.Е. и др.-М.,Медицина, 1986.-303 с.

8. Болезни органов дыхания у детей : Руководство для врачей- Под редакц. Рачинского С.В.-М., Медицина, 1987.-493 с.

9. Тараканов И.А., Сафонов В.А. Гамкергические механизмы нарушений дыхательного ритма (Обзор) //Ж.Патофизиология, 1998, №2, -С.48-54.

10. Пузырева Н.И. и др. Синдром дыхательных расстройств и сурфактант легких у новорожденных.-М: Медицина, 1987.-142 с.

7. Контроль

1. Посткапиллярная форма гипертензии малого круга кровообращения это:

1. повышение давления в легочных капиллярах и артериолах

2. повышение давления в легочных венах

3. уменьшение давления в легочных венах, капиллярах и артериолах

4. уменьшение оттока крови по системе легочных вен

5. повышение давления в правых отделах сердца

2. Суть рефлекса Парина состоит в том, что:

1. при альвеолярной гипоксии возникает спазм легочных артериол

2. при повышении давления в венах малого круга возникает спазм легочных артериол

3. при повышении давления в системе легочной артерии возникает сосудистая дистония в большом круге кровообращения

4. при повышении давления в системе легочной артерии происходит замедление ритма сердечных сокращений

5. при приступе кашля возникает спазм легочных артериол

3. Назовите причины экспираторной одышки:

1. сужение трахеи, закупорка верхних дыхательных путей

2. бронхиальная астма, 2-ая стадия асфиксии

3. фиброз легочной ткани

4. спазм голосовой щели

5. инспирация инородных тел

4. Причины инспираторной одышки:

1. уменьшение эластичности легочной ткани

2. спазм голосовой щели

3. инспирация инородных тел, отек гортани

4. бронхиальная астма

5. пневмосклероз

5. Повышение неэластического сопротивления при дыхании связано с:

1. нарушением растяжимости и расправления альвеол

2. аэродинамическим бронхиальным сопротивлением и тканевым трением

3. нарушением выработки сурфактанта

4. возрастанием резистивного сопротивления воздушному потоку

5. повышение воздушности легочной ткани

6. Удлинение диффузионного пути кислорода наблюдается при:

1. уменьшении толщины мембраны

2. нарушении проходимости по трахеобронхиальному пути

3. увеличении объема интерстициальной жидкости и отечности альвеолярной мембраны

4. уменьшении плазменной фракции крови

5. уменьшение эластичности легочной ткани

7. Назовите причины, вызывающие снижение соотношения вентиляция-кровоток:

1. стеноз сосудов системы легочной артерии

2. гиповентиляция, парадоксальное дыхание при одностороннем параличе

диафрагмальной мышцы

3. спазм сосудов системы легочной артерии

4. увеличение перфузии легких

5. недостаточность кровообращения

8. Назовите причины, вызывающие увеличение соотношения вентиляция-кровоток:

1. локальная закупорка или спазм сосудов системы легочной артерии

2. нарушения эластичности легочной ткани

3. высокая скорость легочной перфузии

4. парадоксальное дыхание при одностороннем параличе диафрагмальной мышцы

5. легочно-плевральные сращения

9. Инспираторная одышка наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. I стадия асфиксии, отек гортани

2. эмфизема легких

3. пневмосклероз

4. стеноз пищевода

5. закрытый пневмоторакс

10. Экспираторная одышка наблюдается при:

1. I стадия асфиксии

2. эмфизема легких

3. отек гортани

4. стеноз пищевода

5. закрытый пневмоторакс

Ситуационная задача 1.

Пациент К. 38 лет курит более 1,5 пачек сигарет в день в течение последних 12 лет. Жалуется на частые бронхиты и трахеиты, постоянный кашель с мокротой, одышку во время физической нагрузки. При осмотре: пациент астенического типа телосложения, грудная клетка бочкообразная, в дыхательных движениях участвует вспомогательная мускулатура. На рентгенограмме грудной клетки ослабление сосудистого рисунка лёгких, уплощённый купол диафрагмы, утолщение стенок бронхов.

Результаты анализа крови:

раО2	83 мм рт.ст.
раСО2	49 мм рт.ст.
Кислородная ёмкость крови	19,0 объёмных %
SaO2	96,1%

Результаты спирометрии (% от должных величин):

ОЁЛ	119
ЖЁЛ	80
Резервный объём вдоха	86
Резервный объём выдоха	88
ФОЁ	112
ООЛ	114
Коэффициент Тиффно	85

Снижение диффузионной способности лёгких. Частота дыхания 20.

Введение бронхолитического препарата (эуфиллина) привело к увеличению индекса Тиффно на 7%.

Вопросы

1. Есть ли у пациента признаки нарушений альвеолярной вентиляции? Если да, то преимущественно какого (обструктивного или рестриктивного) типа? Какова причина этого? Ответ аргументируйте.

2. Имеются ли в данном случае расстройства перфузии лёгких? Если да, то назовите возможную причину и механизмы их развития. Ответ обоснуйте.

3. Есть ли у пациента признаки увеличения объёма экспираторной компрессии мелких бронхов и бронхиол? Если да, то чем это вызвано? Если нет, то докажите это.

4. Каково Ваше общее заключение о состоянии системы внешнего дыхания у пациента?

Ситуационная задача 2.

Пациент Ч. 36 лет, рабочий горнорудной промышленности, поступил в клинику с подозрением на силикоз. Жалуется на одышку, особенно выраженную при ходьбе и физическом напряжении, постоянный кашель (сухой, иногда с небольшим количеством мокроты), боли в грудной клетке.

Данные газового состава артериальной крови и спирометрии:

Газовый состав артериальной крови
раО2	90 мм рт.ст.
После пробы с произвольной гипервентиляцией лёгких	92 мм рт.ст.
раСО2	40 мм рт.ст.
Кислородная ёмкость	19,2 объёмных %
SaO2	94,3%
Спирометрия
ЖЁЛ	4,2 л
ФЖЁЛ1	2,6 л
ЖЁЛ (% от должной величины)	92
Коэффициент Тиффно	? (рассчитать)
МОД (% от должной величины)	124
Дополнительные данные
Частота дыхания	19 в 1 минуту

Вопросы

1. Имеются ли у пациента признаки расстройства газообменной функции лёгких? Если да, то укажите их. Ответ аргументируйте.

2. Есть ли у пациента расстройства альвеолярной вентиляции? Если да, то определите его тип (обструктивный или рестриктивный).

3. Учитывая возможность развития пневмокониоза, как Вы предлагаете оценить диффузионную способность лёгких?

4. Каков Ваш общий вывод о возможном характере нарушений газообменной функции системы внешнего дыхания?

Ситуационная задача 3.

У пациента К. 56 лет через 4 недели после перенесённого инфаркта миокарда усилилась одышка, во время которой возникал кашель с небольшим количеством мокроты и примесью крови. На ЭКГ, помимо признаков, характерных для инфаркта миокарда, дополнительных изменений не выявлено.

Данные о функции системы внешнего дыхания:

Частота дыхания	26
ЖЁЛ (% от должной величины)	76
ОЁЛ (% от должной величины)	70
МОД (% от должной величины)	140
ФЖЁЛ1/ЖЁЛ (%)	76

Вопросы

1. Имеются ли у пациента признаки нарушения альвеолярной вентиляции: — обструктивного типа? — рестриктивного типа? Ответ аргументируйте.

2. Есть ли у пациента проявления расстройств перфузии лёгких? Если да, то каковы их причины и механизмы развития? Ответ обоснуйте.

3. Имеется ли в данном случае нарушение диффузионной способности альвеоло‑капиллярного барьера лёгких? Если да, то приведите доказательства. С помощью каких проб можно оценить состояние диффузии газов в лёгких?

4. Каково Ваше общее заключение о состоянии системы внешнего дыхания у этого пациента?

Ситуационная задача 4

Пациент А. 65 лет обратился к врачу с жалобами на приступы удушья, наступающие ночью, а также днём во время сна. Приступы сопровождаются страхом смерти, сильным сердцебиением, иногда болью за грудиной, иррадиирующей в область левой лопатки. Приём нитроглицерина во время приступов удушья и болей в сердце эффекта не даёт. Однако, если пациент проснувшись, заставляет себя сделать несколько активных («сознательных») глубоких вдохов, все неприятные ощущения устраняются. В анализах крови, КЩР, на ЭКГ все показатели в пределах возрастной нормы.

Из анамнеза: месяц назад пациент перенёс вирусную инфекцию с явлениями полиневрита; в детстве болел полиомиелитом.

Вопросы

1. Какая форма патологии внешнего дыхания имеется у пациента? Ответ аргументируйте данными из задачи. При необходимости дополните их.

2. Какова возможная причина этой формы патологии? Какие изменения в системе регуляции внешнего дыхания она вызывает и на каком её уровне: афферентном, центральном, эфферентном?

3. Почему расстройства дыхания у данного пациента сопровождаются приступами стенокардии?

4. Как Вы объясните отсутствие приступов удушья в бодрствующем состоянии?

Ситуационная задача 5.

Пациент К. 36 лет госпитализирован в больницу с жалобами на одышку, особенно выраженную при интенсивной ходьбе и выполнении физической работы, постоянный кашель. При обследовании пациента обращает внимание синюшность видимых слизистых; сухие хрипы в лёгких, выраженный «коробочный» звук при перкуссии грудной клетки.

Данные газового анализа крови
раО2	84 мм рт.ст.
раСО2	50 мм рт.ст.
Кислородная ёмкость	19,8 объёмных %
SaO2	94,4%
Данные спирометрии
ОЁЛ	Увеличена в сравнении с нормой
ЖЁЛ	Уменьшена
Резервный объём вдоха	Снижен
Резервный объём выдоха	Снижен
ФОЁ	Увеличена
ООЛ	Увеличен
ФЖЁЛ1/ЖЁЛ	Уменьшено
После проведения пробы с произвольной гипервентиляцией раО2 = 86 мм рт.ст.

Введение препарата, расширяющего бронхи (эуфиллина), значительно увеличило значение индекса Тиффно.

Вопросы

1. Имеются ли у пациента признаки нарушения проходимости дыхательных путей? Если да, то назовите и охарактеризуйте их значение.

2. Есть ли у пациента признаки нарушений растяжимости и эластичности лёгочной ткани? Если да, то назовите их.

3. Есть ли основания для допущения нарушений диффузионной способности лёгких у пациента? Ответ обоснуйте.

4. Каково Ваше общее заключение о характере нарушений в системе внешнего дыхания в данном случае?

Ситуационная задача 6.

При обследовании пациента К. 56 лет, повторно поступившего в терапевтическую клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, периодически — кашель с небольшим количеством мокроты; эпизодические приступы удушья, сопровождающиеся кашлем, свистящими хрипами (особенно при выдохе), установлено:

раО2	90 мм рт.ст.
раСО2	30 мм рт.ст.
МОД (% от должной величины)	119
ЖЁЛ	3,6 л
ЖЁЛ (% от должной величины)	86
ФЖЁЛ (односекундно)	2,1 л
Индекс Тиффно	? (рассчитать)
ООЛ/ОЁЛ (% от должной величины)	110
МВЛ (% от должной величины)	98

После введения бронхолитического препарата (эуфиллина) индекс Тиффно увеличился на 15%. В мазке мокроты — плотная слизь в виде спиралей Куршманна.

Анализ крови: Hb 136 г/л, эритроциты 5,510¹²/л; лейкоциты 910⁹/л, эозинофилия. На рентгенограмме лёгких — повышенная прозрачность лёгочного рисунка.

Вопросы

1. Есть ли основания для заключения о нарушении (снижении или увеличении) эластичности лёгочной ткани? Ответ аргументируйте данными из задачи.

2. Можно ли говорить о нарушении альвеолярной вентиляции обструктивного типа в данном случае? Если да, то какова её причина и механизмы развития? Если нет, то какие признаки об этом свидетельствуют? Ответ обоснуйте.

3. Есть ли у пациента признаки феномена «экспираторной компрессии мелких бронхов и бронхиол»? Если да, то каков механизм этого феномена? Если нет, то приведите аргументы.

4. Как в целом обозначить состояние, развившееся у пациента?