4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Класифікація джерел виникнення органоспецифічних пухлин.

2. Класифікація доброякісних пухлин екзокринних залоз та епітеліальних покровів.

3. Класифікація злоякісних пухлин екзокринних залоз та епітеліальних покровів.

4. Класифікація доброякісних та злоякісних пухлин ендокриних залоз.

5. Макро-мікроморфологія пухлин молочної залози.

6. Макро-мікроморфологія пухлин яєчників.

7. Макро-мікроморфологія пухлин нирок.

8. Макро-мікроморфологія пухлин щитовидної залози.

9. Характеристика пухлин печінки.

10. Мікроморфологія епітеліальних органоспецифічних пухлин шкіри.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Діагностувати пухлинний процес по макроскопічній картині. Розглянути

макропрепарат: «Рак-цироз печінки», звернути увагу на розміри, форму, колір, рельєф поверхні органа та форму і колір пухлини на розрізі, стан навколишньої тканини. Макропрепарат описати.

2. Діагностувати пухлинний процес по макроскопічній картині. Розглянути

макропрепарати: «Феохромоцитома наднирникових залоз», звернути увагу на

локалізацію, форму та колір пухлини на розрізі. Макропрепарати описати.

3. Діагностувати пухлинний процес по макроскопічній картині. Розглянути

макропрепарати: «Фіброаденома молочної залози», звернути увагу на розміри, форму, консистенцію та колір пухлини на розрізі. Макропрепарати описати.

4. Діагностувати пухлинний процес по макроскопічній картині. Розглянути

макропрепарати: «Хоріонкарцинома матки», звернути увагу на розміри, форму, консистенцію та колір пухлини на розрізі. Макропрепарати описати

5. Діагностувати пухлинний процес по мікроскопічній картині. Розглянути, замалювати та описати мікропрепарат: «Інтраканалікулярна фіброаденома молочної залози». На

рисунку позначити: 1- атипові залози; 2 - епітеліальний покрив; 3 - базальну мембрану епітеліального покриву; 4 - строму пухлини.

6. Діагностувати пухлинний процес по мікроскопічній картині. Розглянути, замалювати та описати мікропрепарат: «Папілярна цистаденома яєчника». На рисунку позначити: 1 - папілярні розростання; 2 - епітеліальний покрив.

7. Діагностувати пухлинний процес по мікроскопічній картині. Розглянути, замалювати та описати мікропрепарат: «Базально-клітинний рак шкіри». На рисунку позначити: 1 - тяжі пухлинних клітин в дермі; 2 - гіперхромний атиповий епітелій; 3 - базальну мембрану.

8. Діагностувати ультраструктурні зміни пухлинних клітин. Розглянути електронограми: «Пухирчастий занесок», «Хоріонкарцинома», «Гепатоцелюлярний рак». Звернути увагу на форму пухлинних клітин, структурні зміни ядра, цитоплазми та органел.

9. Розглянути слайди: «Хоріонкарцинома», «Папілярна серозна цистаденома яєчника».

Зміст теми:

Органоспецифічними називаються пухлини, що в своїй структурі зберігають ознаки органу або тканини, з яких вони виникли. В залежності від локалізації кожна з них має свої особливості розвитку, ускладнень та причин смерті.

Епітеліальні органоспецифічні пухлини мають будову, типову тільки для даного органу. Наприклад, у молочній залозі це фіброаденома (інтра- та периканалікулярна), в матці - хоріонкарцинома, в нирках - аденома із світлих клітин або гіпернефроїдний (світлоклітинний) рак.

Важливою є проблема органоспецифічних пухлин з ендокринних залоз, що часто супроводжуються розвитком характерних клінічних синдромів, які відображають порушення їх функції. Так, при хромофобній аденомі гіпофіза характерним є синдром Бабінського-Фреліха (адіпозо-генітальна дистрофія), для еозинофільної аденоми гіпофіза характерним є розвиток акромегалії.

Новоутворення яєчників, зокрема гранульозоклітинна пухлина (фолікулома) та текома, можуть бути гормональнозалежними, що клінічно характеризується фемінізацією, а аренобластома (андробластома) проявляється, навпаки, дефемінізацією або розвитком вірільного синдрому.

Для острівкової аденоми підшлункової залози (інсулома) клінічна симптоматика буде залежите від того, саме з яких клітин вона розвивається. Так, а-інсулома розвивається з a-клітин, що продукують глюкагон, і проявляється пароксизмальною або постійною гіперглікемією, р-клітинна інсулома - в результаті гіперпродукції інсуліну призводить до гіперінсулінемії і гіпоглікемії, а G-інсулома, призводить до гіпергастринемії та розвитку синдрома Золінгера-Елісона (виразки шлунка та 12-палої кишки).

Серед проліферативних процесів та пухлин молочної залози розрізняють доброякісні дисплазії (кіста, аденоз, гінекомастія та інш.), доброякісні пухлини (фіброаденома), карциноми, саркоми та інш. Доброякісна дисплазія молочної залози (синоніми - хвороба Реклю, хвороба Шимельбуша, мастопатія) є передраком з різним ступенем ризику. Основними формами мастопатії є непроліферативна та проліферативна форми, а також атипічна гіперплазія.

Непроліферативна форма характеризується розростанням сполучної тканини з утворенням щільних, місцями гіалінізованих часточок і появою кістозно розширених протоків. Для проліферативної форми характерна різного виду проліферація: епітеліальна, міоепітеліальна та фіброепітеліальна. Атипічна гіперплазія характеризується проліферацією мономорфних клітин, кількість яких не перевищує 50% проліферуючих епітеліальних клітин часточки або вони ж розповсюджуються в протоки, що нагадує протокову карциному in situ і часточкову карциному in situ.

Серед доброякісних пухлин найчастіше зустрічається фіброаденома (особливо при проліферативній формі мастопатії) у вигляді дрібних вузликових ущільнень, які при збільшенні розмірів до значних набувають уже самостійного значення.

Рак є найбільш частою пухлиною молочної залози. Неінфільтративний часточковий рак (альвеолярний, ацинарний рак, рак in situ) найчастіше зустрічається у жінок 45-47 років, виникає мультицентрично, найчастіше в верхньозовнішньому квадранті залози, в 15-30% спостерігається білатеральний розвиток процесу. Внутрішньопротоковий неінфільтративний рак зустрічається у 2% випадків, представлений у вигляді кістозно розширених протоків, в яких знаходяться справжні та несправжні сосочки (складаються з одного епітелію). Різновидністю цього раку є вугревидний рак.

Інфільтративна форма раку молочної залози виділена без посилань на походження, тому що не завжди легко виявити джерело розвитку раку: з часточок або з протоків. Ці раки класифікують на підставі тканинної та клітинної атипії; при цьому враховують наступні ознаки: схильність до утворення канальців, ступінь гіперхроматозу та кількість мітозів, поліморфізм ядер.

В залежності від зазначених ознак розрізняють три ступеня злоякісності, які мають прогностичне значення. Так, зокрема, хворі з І ст. злоякісності виживають впродовж перших п’яти років і більше після операції в 75% спостережень. Більше десяти років (тільки у 45%) виживають хворі з пухлинами другого та третього ступенів злоякісності.

Пухлини яєчників дуже різноманітні. Це пов”язано з тим, що в них є структури, що відіграють роль гістогенетичних джерел їх розвитку. Одні з них являються рудиментами (вольфов канал, параофорон, епоофорон), інші - різного роду постнатальними розростаннями (покровний епітелій яєчника). Різноманітність пухлин та багаточисельність джерел їх виникнення в яєчнику обумовили значну складність інтерпретації даного виду пухлин. Цьому сприяє також відсутність до останнього часу загальноприйнятої точки зору відносно ембріогенезу основних компонентів гонад.

В цілому, до групи герміногенних пухлин належать дисгермінома, хоріонкарцинома, тератома; до групи гормонопродукуючих пухлин належать лейдігома, андробластома, гранульозоклітинна пухлина. Серед епітеліальних найчастіше зустрічаються муцинозні та серозні пухлини, рідко - пухлина Бренера. До муцинозних пухлин відносять такі, епітеліальний компонент яких нагадує епітелій канала шийки матки або слизової оболонки товстої кишки.

Цистаденома найчастіше одностороння, інколи досягає маси 30,0 кг і більше, гормональних порушень не викликає. При розриві кісти в результаті імплантації епітелія в черевній порожнині виникає псевдоміксома очеревини. Макроскопічно це багатокамерна кіста овальної форми з гладкою поверхнею. В порожнині її знаходяться тягучі, в’язкої консистенції непрозорі маси, інколи з геморагічним відтінком.

Мікроскопічно вистилаючий стінку кісти епітелій однорядний, призматичний, мітози в ньому відсутні. В цитоплазмі виявляються дрібні крапельки слизу. Часто зустрічаються скупчення келихоподібних клітин, а також клітин типу ентерохромафіноцитів. В стінці нерідко з’являються некрози, запальні клітинні інфільтрати, гранульоми чужорідного тіла, скупчення слизу (“псевдоміксома яєчника”).

Гранульозоклітинна пухлина нерідко комбінується з текомою, є гормонально залежною. В сечі та крові таких хворих виявляється значна кількість естрогенів. У дівчаток спостерігається передчасне статеве дозрівання, у жінок в період менопаузи виникає менорагія. Макроскопічно пухлина має вигляд вузла, на розрізі сірувато-жовтого кольору. Нерідко в ньому виявляються кісти, крововиливи, інколи він носить часточковий характер. Пухлина може також мати вигляд однокамерної кісти з серозним, слизоподібним або кров’янистим вмістом.

Клітини пухлини в більшості своїй дрібні, круглої або полігональної форми, з великим базофільним ядром. Мітози відносно рідкі. В цитоплазмі виявляються пилоподібні скупчення ліпідів. Клітини можуть розташовуватись хаотично, формувати солідні структури або вистилати внутрішню поверхню кіст. Характерною є вертикальна орієнтація їх поблизу базальних мембран та утворення багаточисельних дрібних структур типу розеток, які містять всередині базофільні пікноморфні включення (Кальекснерівські тільця). Нерідко виявляються саркомоподібні ділянки, побудовані із катаплазованих поліморфних клітин з значною кількістю мітозів.

Строма пухлини представлена фіброзною тканиною, з ділянками гіалінозу, інколи за своєю будовою нагадує корковий шар яєчника. Клітини її з ознаками лютеїнізації: збільшені за розмірами, просвітлені, в цитоплазмі знаходиться значна кількість ліпідів, строма представлена окремими аргірофільними волокнами.

Пухлина Бренера (синоніми - колоїдна аденофіброма, доброякісна, муцинозна фіброепітеліома) виникає у хворих після 45 років. Інколи комбінується з муцинозною або серозною цистаденомами. Часто розвивається безсимптомно.

Макроскопічно представлена у вигляді одностороннього вузла, щільної консистенції, на розрізі сіруватого кольору, з різними за розмірами кістами, виповненими слизеподібною речовиною. Пухлина складається з фіброзної тканини, інколи в ній зустрічаються ділянки гіалінозу та петрифікації. На цьому фоні зустрічаються мікрокісти та острівці, утворені поліедричними клітинами епітеліального походження. Інколи епітеліальний пласт нагадує перехідний епітелій сечових шляхів. В середині епітеліальних острівців можуть розташовуватись одна або декілька порожнин круглої форми, оточених клітинами призматичного типу, а в просвітах їх виявляються маси гомогенно рожевого кольору. Деякі кісти частково або повністю вистелені однорядним кубічним або призматичним епітелієм.

Особливістю епітеліальних пухлин нирок (аденом, раку) є пряма залежність між розмірами пухлини та її клінічною злоякісністю: чим більшою є пухлина, тим частіше вона дає метастази. За своєю гістологічною будовою всі епітеліальні пухлини нирок є залозистими. Не існує в організмі іншого органа, який міг би змагатись з нирками відносно кількості варіантів аденом. Тут можна зустріти всі різновидності, відомі в загальній онкології. Існує також досить велика кількість пухлинних клітин, які є похідними зрілого ниркового епітелію, а не, як раніше вважалось, яких-небудь ембріональних зародків, дистопічних або персистуючих структур.

Різні види клітин в пухлинах нирок не закріплені чітко за певною гістологічною структурою, а постійно утворюють різні співвідношення, але та або інша клітинні форми можуть бути переважаючими. Банальні аденоми є переважно темноклітинними, а гіпернефроїдні пухлини - світлоклітинними. Серед аденом нирок розрізняють: базофільну (темноклітинну), світлоклітинну (гіпернефроїдну) та ацидофільну форми. Рак має наступні різновидності: світлоклітинний (гіпернефроїдний), зернистоклітинний, залозистий,

саркомоподібний, змішано-клітинна форми.

Епітеліальні пухлини щитовидної залози також характеризуються значною різноманітністю. Найчастіше вони зустрічаються у осіб жіночої статі, а морфологічні критерії між процесами гіперплазії та неоплазії, між доброякісністю та злоякісністю бувають особливо нечіткими. Розрізняють аденоми: фолікулярну (трабекулярна,

мікрофолікулярна, макрофолікулярна, простої будови), атипову та папілярну форми. Рак залози буває: фолікулярним, папілярним, плоскоклітинним, недиференційованим,

медулярним.

Таким чином, органоспецифічні епітеліальні пухлини виникають тільки в певних органах, причому мають характерні морфологічні прояви (мікроскопічні та макроскопічні), а інколи і функціональні (синтез характерних гормонів), що відрізняє пухлину від інших пухлин і дає можливість встановити її походження.

Окреме місце серед пухлин цієї групи належить карциноїду. Традиційно цей термін використовують в основному по відношенню до нейроендокринних пухлин (НЕП), які виникають з ентерохромафінних клітин, розташованих в різних місцях організму людини.

Карциноїди є найбільш багаточисленними варіантами апудом (APUD-система - Amine Precursor Update and Decarboxilation), що секретують різноманітну кількість біогенних амінів, серед яких серотонін займає найбільш важливе місце.

Найчастіше карциноїд зустрічається в червоподібному відростку (38%, і, як правило, випадкова знахідка) та в тонкій кишці (до 30%). У хворих може виникати, так званий, «карциноїдний синдром», який найчастіше виникає при ураженні гонад та підшлункової залози і характеризується почервонінням шкіряних покровів, діареєю, бронхоспазмом та неінфекційної природи тромбоендокардитом клапанів правої половини серця. Іноді можливий розвиток «карциноїдних кризів».

Етіологія та патогенез розвитку НЕП достатньо не визначені. На відміну від типових аденокарцином, вони характеризуються більш повільним ростом і рідше метастазирують. Діагностика цих пухлин базується на використанні імуногістохімічних та електронно- мікроскопічних методах дослідження. Гістологічно вони схожі на ендокринні пухлини підшлункової залози.