2. Методы мониторинга кровообращения

Наблюдения за деятельностью сердечно-сосудистой системы под действием анестетиков про­водились практически с самого начала их применения. "Первый анестезиолог" John Snow в 1852 году сообщил о том, что пары хлороформа при непосредственном контакте останавли­вают сокращения обнаженного сердца (цит. по [1038]). Почти до середины двадцатого века в центре внимания экспериментальной и клинической фармакологии наркоза был факт "значи­тельно большей опасности для сердца, которую представляет хлороформирование в сравнении с этеризацией" (Е. Andrews, 1870 [231]: G. Crile, D. Dolley, 1906 [469]: R. Geigi 1917 [635]: Е. Rehn,1927 [1246], а также Biauel, 1901; Scheinesson, 1868; Bock, 1898; Dieoalla, 1894 и мн. до. — цит. по [1038, 1097]). Интересно, что уже в этот период одно из первых специальных исследований кровообращения во время анестезии эфиром, хлороформом и хлорэтилом, выполненное в1927-1928 гг. A. Blalock [326, 327], фокусировалось на изучении сер­дечного выброса.

В практике, однако, в течение длительного времени ограниченность средств приводила к тому, что возможность оценки гемодинамики сводились к подсчету ЧСС, измерению АД и централь­ного венозного давления (ЦВД) [98]; в нашей стране внедрение в практику последнего показа­теля и гидростатического флеботонометра для его измерения связано с именем, крупного терапевта В.А. Вальдмана (1892-1970) [32, 33]. Артериальное же давление, будучи нередким, хотя и не абсолютным, маркером расстройств кровообращения, постепенно превратилось о главный объект интереса практических анестезиологов. Рутинная трактовка распространенно­го понятия стабильность гемодинамики предполагает, прежде всего, отсутствие значимых коле­баний АД. В то же время резкий контраст между привлекательностью контроля АД и его реаль­ным значением был осознан уже в конце двадцатых годов: "Жаль, что измерение кровотока значительно труднее измерения давления. Это привело к чрезмерному интересу к измерению кровяного давления. Большинство органов, однако, нуждается больше в кровотоке, чем в дав­лении." (A.Jansh, 1928; цит. по [591]).

Так или иначе, мониторинг АД сегодня разработан наиболее детально [98]. Его неинвазивный вариант базируется на изобретениях римского педиатра Scipione Riva-Rocci (тонометр с манжеткой, 1896, [1269]), сотрудника Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии Ни­колая Сергеевича Короткова (1874-1920; фазовая картина сосудистых тонов, 1905, [105]) и немецкого физиолога Hansvon Reckiinghausen (осциллометрический метод, 1931, [1242]) Пря­мой инвазивный способ, начало которому положили L.H. Peterson и соавт. (1949, [1179]), точ­нее, на чреват многочисленными осложнениями [260, 389, 836, 1398 и мн. др.]. Показанием к его применению являются все ситуации, когда ошибки неинвазивного метода могут оказаться клинически неприемлемыми. В основном это наличие или заведомо предполагаемая возмож­ность критических или быстропеременных режимов кровообращения [208, 1567]. Противоре­чие здесь заключено в том, что вторичный, производный характер АД как параметра гемодина­мики ограничивает его информативность тем больше, чем нестабильнее ситуация [208, 1430] После того как фундаментальные исследования Yandell Henderson (1906-1913 [73], 732 733]), Walter В. Cannon ((1914-1937, [390, 391]), Charles J. Wiggers (1942-1950, [1137. 1618, 1620]), Andre F. Cournand и соавт. (1941-1945, [460, 461]) привели к осознанию цен­тральной роли синдрома малого выброса в патогенезе шока, в главный объект интереса пре­вратился минутный объем кровообращения — показатель столь же желанный, сколь и мало­доступный [1247].

Строго говоря, конечной целью регуляции кровообращения является поддержание тканевого кровотока на уровне, адекватном метаболической потребности ткани; согласно гипотезе В.М. Хаютино (1967, [191, 192]) и Л.Л. Шика (1968, [202]), эта конечная цель непосредствен­но реализуется через поддержание оптимальной линейной скорости кровотока в капиллярах. Однако, к сожалению, современная клиника не располагает приемлемым методом даже для измерения этого локального кровотока, не говоря уже об оценке его локальной адекватности. Остается довольствоваться оценкой "брутто-потока", каким и является МОК [1579]. В течение более чем полувека на возрастающем техническом уровне предпринимаются попыт­ки оценить сердечный выброс по косвенным показателям [156, 1144, 1615]. Так, с этой целью анализируют форму кривой АД [1502, 1588], исследуют вариации АДс на протяжении дыха­тельного цикла [1184], мониторируют динамику давления в дыхательных путях [643]. К сожале­нию, многие параметры, связь которых с МОК очевидна с позиций физиологии, оказываются неспособными предсказывать величины сердечного выброса в клинических условиях. Так, ЧСС, АД и их производные показатели продемонстрировали неспособность отражать производительность сердца, особенно при острых гемодинамических нарушениях [255, 1459, 1629]. Показано также, что ни разность РО₂ на вдохе и в конце выдоха, ни изменения РСО₂ в конце выдоха (E.CO₂) не коррелируют с динамикой МОК [294, 1377]. Разница между температурой ядра и оболочки тела также слабо связана с цифрами МОК и ОПСС [255], в частности, у детей [380].

Таким образом, в целом оценка МОК по его более доступным коррелятам оказалась несосто­ятельной по точности и привлекает все меньшее внимание. Среди методов измерения выброса представляющих сегодня исторический интерес, можно назвать механокардиографию [166, 68], баллистокардиографию [4, 10, 45, 154, 517, 876] и сфигмографический (осциллографический способ Р. Broemser и O.Z. Ranke (1930, [370]). Электромагнитные расходометры используемые для измерения потока без нарушения целостности сосуда в экспериментальной практике и сосудистой хирургии [172, 337, 432], также неприменимы для измерения МОК в обычных клинических условиях.

В современной клинике измерение МОК базируется на четырех основных подходах:

а) анали­зе поглощения легкими газа-индикатора,

б) анализе разведения вводимого в кровь жидкого индикатора,

в) визуализации объемов желудочков или локации потоков крови и

г) расчете динамики кровенаполнения тканей по изменениям их электропроводности.

В рамках каждого из этих подходов развиваются как магистральные направления, так и самые разнообразные вариации, обзору которых посвящены следующие разделы главы.