3.2.1.2.2. Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия в чистом виде выполнялась для обезболивания экстирпации матки у 15 больных. Пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L₁–L₂ производились в положении пациенток на боку, официнальный 0,5% раствор бупивакаина (маркаин) вводился в эпидуральное пространство без каких-либо добавок. Тест-доза, вводимая по игле Tuochy, составляла 10 мг, рабочая доза вводилась через катетер в горизонталь­ном положении на спине и составляла 0,4-0,8 мг/кг. блокада распространялась от Т₁₀ до L₂. Показатели гемодинамики фиксировались в среднем через 5-7 минут после введе­ния рабочей дозы препарата, обычно на фоне инфузии кристаллоидного раствора в уско­ренном темпе.

О 50 100 150 200

Рисунок 33.

Из табл. 54 и графика на рис. 33 (точка 1) видно, что гемодинамический эффект здесь принци­пиально не отличался от спинальной анестезии: отмечалось достоверное и выраженное паде­ние ИОПСС (в среднем на 26%), отчасти компенсируемое значительным ростом минутной производительности сердца (СИ увеличился в среднем на 22,5%) за счет увеличения ЧСС. Несмотря на это, достоверно снижалось САД и возрастал индекс мощности левого желудочка (в среднем на 10%).

Таблица 54

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N = 15)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м-2•мин-1	3.33 ± 0,25	4,07 ± 0,38	2•10-5
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2242,9 ± 223,1	1650.1±186.8	5•10-6
САД, мм рт.ст.	92,85 ± 4,97	83,40 ± 5,74	0,0008
ЧСС, мин-1	83,9 ± 6,8	105.8 ± 9,7	1•10-5
УИ, мл•м-2	39,96 ± 4,43	38,77 ± 4,61	0,5476
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,68 ± 0.06	0,75 ± 0,09	0.0136

Седация внутривенным введением 0,15-0,2 мг/кг диазепама, выполненная у 13 пациенток, привела к сдвигам гемодинамики, в принципе сходным с картиной седации на фоне спинальной анестезии (табл. 55, где за уровень отсчета взяты данные до эпидуральной блокады, и точка 2 на рис. 33). Производительность сердца снизилась в среднем на 9,2%, индекс мощности ЛЖ — на 11%, ИОПСС возрос в среднем на 4,1 %. Важно отметить, что 2 больным данной группы в ходе анестезии потребовалась инфузия катехоламинов (мезатон) из-за падения артериально­го давления ниже критического уровня. Дальнейших осложнений, однако, это за собой не по влекло.

Таблица 55

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СЕДАЦИИ НА ФОНЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ (N = 13)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м-2•мин-1	3,33 ± 0,26	3,77 ± 0,37	0,0032
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2254,8 ± 212,4	1749,2 ± 200,5	0,0001
САД, мм рт.ст.	93,38 ± 4,61	81,86 ± 6,55	0,0004
ЧСС, мин-1	84,3 ± 7,2	104,0± 9,3	7•10-5
УИ, мл•м-2	39,79 ± 4,56	36,50 ± 4,40	0,0956
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,68 ± 0,06	0,68 ± 0,10	0,6261

Сочетание эпидуральной анестезии с так называемой "облегченной общей анестезией", под­разумевавшей введение гипнотиков и ИВЛ смесью N₂О+O₂ использовалось у 10 больных. Виды вмешательств здесь были различны — гастрэктомия (1 пациент), резекция желудка (4 на­блюдения), экстирпация прямой кишки (2 случая) и экстирпация матки (3 пациентки). Отлича­лись, соответственно, и уровни эпидуральной блокады. Из-за того, что рабочая доза анестетика (бупивакаина) вводилась в эпидуральное пространство в 4 случаях до, а в 6 — после индук­ции общей анестезии, мы в этой группе больных анализировали суммарный результат обеих методик (или этапов) анестезии; во всех случаях данные фиксировались до начала оператив­ного вмешательства.

Из табл. 56 и графика (точка 3 на рис. 33) следует, что в целом эффект напоминал описанную выше седацию на фоне регионарного блока: при заметном падении ИОПСС (в среднем 17,9%) выявилось достоверное, на не очень большое увеличение СИ (в среднем на 8,7%). При этом достоверно снизились САД и УИ, наросла ЧСС, а индекс мощности левого желудочка почти не изменился (Д=-3,3%, сдвиг недостоверен). Отметим, что у 3 пациентов этой группы в ходе анестезии потребовалась инфузия мезатона, а объем и темп инфузии всегда заметно превос­ходили средние.

Таблица 56

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ С ОБЛЕГЧЕННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (N=10)

Показатель	Исходное значение	Итоговое значение	P
СИ, л•м-2•мин-1	3,34+0,21	3,64 ± 0,34	0,0413
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2209,6 ± 168,5	1810,5 ± 188,2	0,0012
САД, мм рт.ст.	92,03 ± 4,18	81,82 ± 5,43	0,0009
ЧСС, мин-1	80,7 ± 6,9	101,1± 9,6	0,0005
УИ, мл•м-2	41,68 ± 4,11	36,30 ± 4,56	0,0233
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,68 ± 0,06	0,66 ± 0,09	0,1736

Таким образом, типичной чертой гемодинамического эффекта регионарных блоков является сочетание первичной вазодилатации с компенсаторным нарастанием производительности сердца, от выраженности которого зависит компенсация системной гемодинамики в целом. Седация или облегченная общая анестезия, нередко выполняемые для снижения эффекта присутствия пациента на собственной операции, способны в большей или меньшей степени нивелировать рост сердечного выброса, проявляя при этом действие, сходное с гемодинамическим эффектом стандартной индукции общей анестезии. В итоге именно в этой группе больных, где на регионарный блок накладывалось "антикомпенсаторное" действие гипнотиков. чаще возникала необходимость не просто форсировать темп инфузии для поддержания по­вышенного уровня преднагрузки, на и использовать вазопрессорные препараты.