- •1. Основные гемодинамические параметры и их соотношения
- •2. Методы мониторинга кровообращения
- •2.1. Анализ поглощения легкими газообразного индикатора
- •2.2. Анализ разведения кровью жидкого индикатора
- •Показания к катетеризации ла
- •Возможные источники ошибок измерений с помощью катетера в ла1
- •Основные усовершенствования в технологии катетеризации ла
- •2.3. Методы визуализации объемов желудочков и эхолокации потоков
- •2.4. Методы, основанные на измерении электропроводности тканей
- •2.5. Сопоставление методов измерения мок
- •Корреляция результатов определения мок методами термодилюции и эхосонографии
- •Факторы, влияющие на совпадение результатов измерения мок методами термодилюции и импедансометрии
- •(По данным бд churchill livingstone library of anesthesia, 1996)
- •3. Кровообращение и аэробный энергетический обмен
- •4. Материал и методы наших исследований
- •4.1. Клинический материал исследования
- •4.2. Методы и средства анестезии
- •4.3. Методика искусственного кровообращения
- •4.4. Методы исследования
- •4.4.1. Общеклинические методы исследования
- •4.4.2. Специальные методы исследования
- •4.4.2.1. Технические средства и технологии
- •4.4.2.2. Методы расчета производных показателей
- •4.5. Архивация, обработка и представление результатов
- •5. Результаты наших исследований методов мониторинга гемодинамики
- •5.1. Импедансометрический мониторинг
- •5.1.1. Технологичность метода
- •5.1.2. Клиническая характеристика метода
- •Анестезиологическая карта
- •Анестезиологическая карта
- •5.2. Катетеризация легочной артерии и метод термодилюции
- •5.2.1. Клиническая характеристика метода
- •5.2.2. Методические приемы и рекомендации
- •5.3. Результаты сопоставления методов
- •5.4. Возможные подходы к повышению точности импедансометрического мониторинга
- •5.4.1. Совершенствование алгоритма обработки реосигнала
- •5.4.2. Калибровка реографического мониторинга
- •6. Заключение
- •1. Гемодинамические эффекты препаратов и методик анестезии
- •1.1. Ингаляционные анестетики
- •Гемодинамические эффекты ингаляционных анестетиков
- •1.2. Неингаляционные гипнотики
- •Гемодинамические эффекты неингаляционных гипнотиков и их антагонистов
- •1.3. Неингаляционные анестетики и аналгетики
- •Гемодинамические эффекты неингаляционных анестетиков, аналгетиков и их антагонистов
- •1.4. Некоторые комбинации препаратов
- •1.5. Миорелаксанты
- •Гемодинамические эффекты миорелаксантов
- •1.6. Регионарные и комбинированные методики анестезии
- •1.7. Гемодинамические критерии выбора препаратов и методик
- •2. Интерпретация и коррекция гемодинамики во время анестезии
- •2.1. Развитие подходов и основные проблемы
- •2.2. Гемодинамический профиль операции и анестезии
- •Гемодинамические эффекты стимулов, воздействующих на больного в связи с операцией и анестезией
- •2.3. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии
- •Гемодинамические эффекты препаратов, используемых для снижения ад во время анестезии
- •3. Результаты наших исследований гемодинамики во время анестезии
- •3.1. Вводные замечания
- •3.2. Гемодинамический профиль анестезии и операции
- •3.2.1. Начальный этап анестезии
- •3.2.1.1. Индукция общей анестезии
- •Критерии отбора больных в исследуемую группу
- •3.2.1.1.1. Индукция внутривенной анестезии
- •Гемодинамическии эффект
- •3.2.1.1.2. Индукция комбинированной анестезии с ивл
- •Гемодинамический эффект сочетания
- •Гемодинамический эффект сочетания диазепама, фентанила и ардуана
- •3.2.1.2. Центральные регионарные блоки
- •3.2.1.2.1. Спинальная анестезия
- •3.2.1.2.2. Эпидуральная анестезия
- •3.3. Гемодинамика на этапе поддержания анестезии
- •3.3.1. Поддержание анестезии фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана
- •3.3.2. Поддержание анестезии фентанилом и аденозинтрифосфатом натрия в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана
- •3.3.3. Поддержание анестезии аденозинтрифосфатом натрия в сочетании с ингаляцией закиси азота и паров фторотана
- •3.3.4. Течение спинальной анестезии маркаином в сочетании с седацией диазепамом
- •3.4. Клинические особенности аденозиновой аналгезии
- •3.5. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии
- •3.6. Трактовка гемодинамических инцидентов
- •3.7. Оценка энергетической эффективности кровообращения
- •3.8. Опиоидная детоксикация под общей анестезией
- •4. Заключение
- •Оптимизация гемодинамического мониторинга
- •2. Клиническая оценка и коррекция режима гемодинамики
- •Интерпретация динамических сдвигов си и иопсс
- •3. Возможные направления дальнейших исследований
- •4. Заключение
Основные усовершенствования в технологии катетеризации ла
Внедрение |
Клинический результат |
Введение индикаторного раствора с помощью автоматического инъектора |
Выше точность и воспроизводимость измерений МОК [1519] |
Второй термистор для измерения температуры индикатора |
То же [923] |
Контроль положения проксимального порта катетера (кривая давления в ПЖ) |
Быстрое обнаружение дистальной миграции катетера [1319] |
Подогрев крови в программируемом режиме микроэлектронагревателем с обработкой сигнала термистора методом стохастической идентификации систем |
Непрерывный мониторинг МОК [343, 393, 754, 843, 922, 1045, 1520, 1646, 164^ 1665] и ОПСС [258, 1130]; упрощение процедуры [1331, 1647]; точность ниже [762, 1331, 1665] или выше [220] |
Допплеровский ультразвуковой датчик на дистальном конце катетера |
То же [722, 1351, 1352, 1353, 1421] |
Термисторы с малой постоянной времени |
Измерение объемов и ФВ ПЖ [435, 843, 1071, 1547]; более точные цифры МОК при наличии шунтов [1614] |
Волоконно-оптическая линия с датчиком сатурации гемоглобина |
Непрерывный мониторинг сатурации [252, 393, 1124, 1138, 1583] |
Баллончик с визуальным контролем раздувания (Pressure relief balloon) |
Снижение риска разрыва легочной артерии баллончиком [1373] |
Раздувание баллончика посредством СО2 |
При разрыве баллончика газ быстрее растворяется в крови [1494] |
Биполярная линия с электродами на конце катетера (1 или 2 пары) |
Снятие внутрисердечной ЭКГ и временная ЭКС [410] |
Гепаринизация поверхности катетера |
Снижение вероятности образования тромбов на катетере [666] |
Интродьюсер с коллагеновой муфтой |
Снижение риска инфицирования [1421] |
Аортальная термодилюция |
Измерение системного МОК, когда он не равен МО ПЖ [1612] |
Холодный раствор красителя в качестве индикатора |
«Двойное разведение» для измерения МОК при большом шунте [1611] |
За годы активного применения мониторинг с помощью катетера Swan-Ganz обогатился множеством новых внедрений, главные из которых приведены в табл. 3. В частности, изобретение способа получения термодилюционной кривой программированным подогревом крови с помощью вмонтированного в катетер электронагревателя [1646] дало возможность непрерывно мониторировать МОК [343, 393, 922, 1045, 1647, 1665] иОПСС[1130]-что, впрочем, сразу породило типичный вопрос "Зачем?" [393, 1232]. Аналогичную "мониторизацию" претерпел контроль смешанной венозной сатурации: волоконно-оптические линии позволили измерять и этот показатель в реальном времени [317, 393, 1138]. Внедрение термисторов с малой постоянной времени позволило измерять фазовые объемы и фракцию выброса ПЖ [435, 1317, 1653]. Накоплен огромный фактический материал об издержках и нередко фатальных осложнениях метода, включающих нарушения ритма, повреждения сердца и сосудов, онгиосептические состояния, завязывание катетера узлом в полостях и др. (табл. 4). Однако регулярные публикации отчетов об осложнениях в течение длительного времени не приводили, тем не менее, к радикальному пересмотру подходов. Несмотря на призывы к разумному ограничению катетеризации ЛА [665, 934, 1275, 1276, 1386] и примеры успешного отказа от нее [272,1539, 1664], к середине 90-х гг. в США ежегодно выполнялось более миллиона (!) процедур [462].
Таблица 4
ВАЖНЕЙШЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛА1
Осложнения и источники (помимо [1194]) |
Частота,% [1194] |
Осложнения венозного доступа — кровотечение, пневмоторакс, воздушная эмболия и т.д. [514, 837, 1221] |
- |
Незначительные (транзиторные) нарушения ритма [484, 647, 769, 1015, 1073, 1160, 1360, 1398] |
4,7-68,9 |
Тяжелые нарушения ритма (ЖТ или ФЖ) [484, 651, 785, 1087, 1160. 1360, 1428], провоцируемые смещением катетера или кашлем [1562] и резистентные к профилактике лидокаином [1311] |
0,3-62,7 |
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) [769, 1360, 1515] |
0,1-4,3 |
Полная АВ-блокада (при con. БЛНПГ) [211, 1069, 1515] |
0-8,5 |
Артериальная гипоксемия [821] или гипотензия [1624] при раздувании баллона у больных, перенесших пульмонэктомию |
Единичн. |
Брадикардия и артериальная гипотензия при инъекции холодного раствора-индикатора [1115, 1116] |
? |
Разрыв ЛА [266, 593, 708, 851, 1023, 1082, 1155, 1167, 1283, 1343, 1360], в т.ч. отсроченный до 14 сут [877] |
0,1-1,5 |
Повреждение клапанов правого сердца [349, 943, 1132] |
Единичн. |
Инфаркт легкого из-за случайного заклинивания [837, 1073, 1360] |
0,1-5,6 |
Сепсис, ассоциированный с катетером [237, 485, 769, 1043, 1073, 1092] |
0,7-11,4 |
Тромбофлебит [1015, 1360] |
6.5 |
ТЭЛА [593, 1150] |
7 |
Пристеночный тромбоз [647, 1360] |
28-61 |
Вегетации на клапанах или эндокарде; эндокардит [485, 676, 1073, 1092, 1150] |
2,2-100 |
Завязывание катетера узлом в полостях правого сердца [535, 575, 948, 1042, 1061, 1339] |
Единичн. |
Смещение электрода постоянного ЭКС [1421] |
Единичн. |
Летальный исход в связи с катетеризацией [1360, 1015, 1275 и мн. др.] |
0,02-1,5 |
1— Полную классификацию осложнений дали A.J. Schwartz и T.J. Conahan 111 [1338].
Лишь в сентябре 1996 года A. Connors младший и соавт. [445], проанализировав исходы лечения 5700 пациентов в 5 университетских клиниках США, произвели революцию во взглядах: оказалось, что использование катетера Swan-Ganz не только увеличивает койко-день с 13 до 14,8 сут, а стоимость лечения с 35 700 до 49 300 USD, на и на 24% снижает месячную выживаемость больных. Результатом стали призывы к мораторию на методику [462], за рубежом немедленно вырос интерес к неинвазивным альтернативам — импедансометрическим и сонографическим методам, а в пользу отказа от инвазивного мониторинга стал высказываться даже один из первых энтузиастов катетеризации ЛА W.C. Shoemaker (1998. [1381]).