Показания к катетеризации ла

Заболевания сердца

ИБС с дисфункцией ЛЖ или недавно перенесенный инфаркт миокарда

Пороки сердца

Сердечная недостаточность (например, кардиомиопатия, тампонада, легочное сердце)

Заболевания легких

Острая дыхательная недостаточность (например, СОЛП)

Тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких

Инфузионная терапия

Шок, сепсис, ожоги (острый период)

Острая почечная недостаточность

Геморрагический панкреатит

Хирургические вмешательства

Аорто-коронарное шунтирование

Протезирование клапанов

Перикардэктомия

Пережатие аорты (например, при операциях по поводу аневризмы аорты)

Операции на задней черепной ямке в положении больного сидя

Шунтирование портальной вены

Осложненная беременность

Тяжелый токсикоз (ЕРН-гестоз)

Отслойка плаценты

Таблица 2

Возможные источники ошибок измерений с помощью катетера в ла1

Источник	Возможные виды ошибки
Наличие внутри- или внесердечного шунтирования крови	Занижение величины МОК [1114], особенно при Q22MOK [1614]
Трикуспидальная регургитация	Занижение величины МОК [1114]
Низкий МОК (в норме у детей)	Занижение [315] или завышение [224] результатов измерения МОК
Нестабильные величины МОК	Разнонаправленные ошибки измерения МОК [402]
Высокие величины МОК	Рассогласование результатов обычного и непрерывного измерения МОК [1665]
Введение индикатора слишком близко к срезу интродьюсера или через него	Завышение величин МОК [358]; нет влияния на МОК, на возникает ошибка определения ФВ ПЖ [435]
Неравномерная или слишком низкая скорость введения индикатора	Разнонаправленные ошибки измерения МОК [1519]
Работа инфузионной линии интродьюсера на фоне измерения МОК	Завышение величин МОК [358]
Дрейф изотермической линии крови в ЛА после отключения АИК	Занижение величин МОК [276]; рассогла­сование результатов обычного и непре­рывного измерений МОК [353]
Усиление дыхательных колебаний температуры крови в ЛА после ИК	Разнонаправленные ошибки измерения МОК [914]; расхождение результатов обычного и непрерывного измерений МОК [353]
ИВЛ внутренним способом	То же [804]; занижение величин МОК [1519]
Температура индикатора > 0-4°С	Тоже [1116]
Температура окружающей среды ниже 25°С	Разнонаправленные ошибки при непре­рывном мониторинге МОК [51]
Выраженные нарушения ритма Состояние после пульмонэктомии	Разнонаправленные ошибки измерения ФВ ПЖ [754] Занижение величины ДЗЛА по отношению к КДДЛЖ [1628]
Выраженный вклад сокращений ЛП в наполнение ЛЖ	Тоже [581]
Заклинивание баллончика катетера в I или II зонах J. West, где Ральв > Pкапилл в физиологических условиях	Завышение величины ДЗЛА по отношению к КДДЛЖ [634, 1335]
Расширение зон I и II за счет тяжелой гиповолемии (падение Ркапилл)	То же [1421]
Расширение зон I и II за счет пневмоторакса или ИВЛ с высоким средним внутригрудным давлением, в частности, в режиме ПДКВ; режим СДППД (подъем Ральв)	То же [634,1421]; нет влияния при ПДКВ<10 [962] или <30 [1528] см Hft
Инфузия катехоламинов	Тоже [1421, 1567]
Митральные пороки, миксома левого предсердия и/или легочная гипертензия	То же [1421, 1494]; эффект сказывается при ДЛП>15 мм рт.ст. [1585]
Митральная недостаточность	Невозможность измерения ДЗЛА из-за V-волн регургитации [1421]
1 - Наиболее подробный обзор источников ошибок термоцилюционного метода дали Т. Nishikawa и S Dohi (1993, 1141)

Из существа метода ясно, что он неприменим при наличии внутрисердечного шунтирования крови (не соблюдается условие непрерывности потока!) [1614] и дает по мере снижения МОК прогрессивно нарастающую ошибку: здесь на результат влияют, с одной стороны, теплообмен со стенками сердца и крупных сосудов, с другой — низкая скорость потока между точкой инъек­ции индикатора и термистором [315, 751, 820, 1093]. Катетер нередко бывает сложно уста­новить в правильную позицию [303], а будучи установлен, он достаточно легко смещается из рабочего положения, особенно в ходе кардиохирургических операций [811]; спонтанная миг­рация катетера в результате сокращений сердца чаще происходит в дистальном направлении [1319]. Возможные источники ошибок измерения показателей, мониторируемых с помощью катетера Swan-Ganz, приведены в табл. 2. В дополнение к ней обратим внимание на мнение J.S. Vender (1993, [1566]), подчеркивающего роль неверной физиологической трактовки ре­зультатов как важнейшего источника ошибок и осложнений метода. Значительные ошибки термодилюционного метода, составляющие в опытных руках 10-20% величины МОК [1421], привели в последние годы к появлению скептических отзывов о точнос­ти и воспроизводимости результатов [884, 934, 1490]. Подробнее этот вопрос разбирается далее в разделе 2.5.

Широко обсуждаются несколько методических проблем термодилюции. Так, не решен вопрос выбора оптимальной температуры индикатора. Очевидно, что чем он холоднее, тем выше отношение сигнал/шум [568, 1170]. Известно, однако, что инъекция холодного (0-4°С — флакон со льдом) раствора сама по себе влияет на УОК [681], прово­цирует легочный вазоспазм, искажающий результаты [1113] и, наконец, нередко вызывает брадикардию и гипотензию [1116, 1117, 1599]. Такая реакция чаще наблюдается при низ­ких МОК и СДЛА и высоком ОПСС [1115]. Существует мнение, что температура индикато­ра вообще не влияет на точность измерения МОК [315, 1103, 1455] — так же, как и его объем [315, 1019]. Возможно, использование "ледяного" индикатора оправданно, когда ра­створ комнатной температуры дает низкую воспроизводимость результатов измерения МОК водной серии [568].

Дискутируется влияние ИВЛ на результаты термодилюции. Так, предлагается при измерениях на фоне ИВЛ всегда вычислять вариабельность результатов стандартного трехкратного измерения как критерий их приемлемости [804]. Большинство исследователей считают необходимым вво­дить индикатор строго в одну и ту же фазу дыхательного цикла [1114] (по [1519] оптимально — в конце выдоха). Показано, однако, что измерения, синхронизированные по фазе дыхания, более воспроизводимы, на менее точны [239]: методическая ошибка не исчезает, на становится син­фазной, и, следовательно, однонаправленной. Точка инъекции индикатора также влияет на результаты. МОК завышается тем больше, чем ближе она расположена к срезу канюли интродьюсера, а использование последнего в этот момент для инфузии еще более завышает цифры [358]. Работы [435] и [782], напротив, по­казали отсутствие значимого влияния точки инъекции на результаты измерения МОК: в этом качестве сравнивали проксимальный порт (классическая техника) и интродьюсер. Также не отличались результаты при введении индикатора в правый желудочек и правое предсердие [1178]. В то же время результаты измерения ФВ ПЖ (см. далее) существенно зависели от точки инъекции [435]. Выдвинуто пять условий доверия термодилюционному измерению МОК [1114]:

1) Выполняют серию из нескольких измерений с индикатором комнатной температуры в дозах 10 мл (взрослые) или 0,15 мл•кг^-1 (дети);

2) Измерения производят в одной и той же фазе дыхательного цикла;

3) Во время измерений исключено быстрая инфузия;

4) Форму дилюционной кривой оценивают визуально для выявления дрейфа изолинии или шунтиро-вония крови;

5) Нет трикуспидальной регургитации и синдрома малого выброса.

Последнее условие порождает вопрос: нужно ли клиницисту это измерение тогда, когда ему можно доверять? (Отметим, что синдром малого выброса может затруднять еще и попадание катетера в ЛА [1494]).

Наконец, диаметрально противоположные взгляды существуют на выбор момента катетеризации: если авторы работы [1475] настаивают на выполнении процедуры до индукции анестезии с целью своевре­менного выявления и коррекции вызванных ею гемодинамических сдвигов, то в статье [538], напротив, такой подход признается бесполезным для врача и вредным для больного. Главными проблемами катетеризации у детей являются относительная травматичность процедуры и по­вышенный риск методических ошибок измерений [838, 1064, 1494, 1639]. Возможность точного опре­деления малых абсолютных значений МОК подтверждается одними авторами [606, 1065] и оспарива­ется другими [315]. Что касается рекомендуемых размеров катетеров, то у пациентов весом более18 кг обычно используют калибр 7F (длина 110 см, баллончик емкостью 1,5 мл и диаметром 12 мм), при массе тела от 10 до18 кг рекомендуют калибр 5F (соответственно 70 см. 0,75 мл и 8 мм) [838]. Для детей массой менее 10 кг выпускаются катетеры 2F и 3F, снабженные лишь термистором и каналом с дистальным портом: индикатор вводят в правое предсердие через отдельный катетер [1494].

__ ___________________________________________Таблица 3