3.5. Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии

Коррекция гемодиномического режима препаратами "прямого" действия, т.е. не входящими в число анестетиков, гипнотиков, аналгетиков и миорелаксантов, проводилась в наших наблю­дениях достаточно часто.

Необходимо отметить, однако, что коррекция нештатных режимов кровообращения, вписываю­щихся в тот или иной сценарий острой циркуляторной недостаточности (гиповолемический, вазопериферический или кардиогенный), выполнялась нами по общепринятым показаниям, в общеизвестных режимах дозирования и обычно приводила к вполне предсказуемым результа­там. Обработке этих данных в рамках настоящего исследования мешал прежде всего экстрен­ный характер таких фармакологических вмешательств, трудность стандартизации их условий, а также их относительная редкость при плановых анестезиях, составивших основу нашего ар­хива. С другой стороны, отмеченная выше тривиальность такой интенсивной терапии не созда­вала мотивов для подробного анализа этих данных. Таким образом, основное внимание сосредоточилось на тех случаях гемодинамической кор­рекции, когда ее задачей становилось купирование гипердинамических или вазоконстрикторных ситуаций, обычно объединяемых термином «интраоперационная гипертензия» Средства прямой вегетативной коррекции применялись в таких клинических ситуациях лишь в том случае, если анестезиолог был уверен в адекватном уровне основных компонентов анестезии — гипно­за, аналгезии и миорелаксации. Это трудноформализуемое условие включало достаточность доз и/или темпов введения соответствующих препаратов анестезии, оценку текущего уровня ноцицептивной стимуляции и, нередко, неуспех попыток корригировать ситуацию чисто анесте­зиологическими средствами.

Выбор препаратов для прямой коррекции основывался прежде всего на анализе режима кро­вообращения с позиций "поврежденного звена". В случае выраженной вазоконстрикции наи­более естественным первым решением были нитропрепараты — нитроглицерин или нитропруссид натрия, использование последнего ограничивалось главным образом его дефицитом. В слу­чае, если ситуация персистировала и/или было целесообразно пожертвовать управляемоcтью эффекта в пользу его продолжительности, применяли клофелин. Гипердинамия кровообра­щения рассматривалась как показание для применения β-адреноблокаторов — пропранолола (обзидан) или талинолола (корданум), выбор между которыми также нередко ограничивался отсутствием последнего. Наконец, в ситуациях с относительно равномерным подъемом СИ и ИОПСС обычно применяли блокатор Са⁺⁺-каналов верапамил. Результаты использования этих препаратов описываются ниже по общей схеме: в таблице да­ются показатели гемодинамики больных в исходном (до анестезии) состоянии, в ситуации, послужившей показанием для коррекции (начало гемодинамического маневра) и в результате проведенной коррекции (завершение маневра), а далее динамика режима кровообращения иллюстрируется графиком (диаграммой ΔQ-ΔR). Коррекция с использованием нитроглицерина (400 мкг с помощью спрея или 500 мкг=1 капля 1% спиртового раствора на слизистую полости рта, при удовлетворительном эффекте — про­должение в виде постоянной объемно-дозированной инфузии в темпе 0,07-1 мкг/кг/мин), примененная суммарно в 50 случаях, отражена в табл. 61. Из нее видно, что показанием к использованию препарата служили ситуации с высоким ИОПСС, превышавшим исходный уровень в среднем на 25% и сопровождавшиеся незначительным сдвигом сердечного выброса (в среднем -3,7%, различие недостоверно). Прирост ИМЛЖ в начальной точке маневра оказался хотя и достоверным, на относительно невысоким — в среднем 14,2%, достоверное падение разовой производительности сердца, очевидно, следует связать с ростом постнаг­рузки.

Таблица 61

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПОД ДЕЙСТВИЕМ НИТРОГЛИЦЕРИНА (N=50)

Показатель	Исходное значение (1)	Начало (2)	Итог (3)	Р (1-2)	Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1	3,29±0,25	3,17 ± 0,38	3,61 ± 0,41	0,0811	4•10-5
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2236,6+225,9	2788,3± 449,6	1991,4+337,1	2•10-7	5•10-6
САД, мм рт.ст.	91,53+5,16	108,8 ± 9,31	88,60 ± 9,40	1•10-6	0,0720
ЧСС, мин-1	77,1 ± 4,9	84,1±9,7	98,1±11,1	0,0002	1•10–6
УИ, мл•м-2	42,89+4,47	38,25 ± 7,00	37,34+6.61	0,0001	4•10-6
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,66 ± 0,06	0,76+0,12	0,70 ± 0,11	9•10-6	0,1556

В результате проведенной коррекции главные изменения коснулись повышенного системного периферического сопротивления и — как следствие — производительности сердца. Снижение ИОПСС на 35,7% сопровождалось значительным ростом СИ (в среднем на 13,4%); интерес­но, что разовая производительность сердца при этом снизилась в еще большей степени, что, очевидно, отражает присущий нитроглицерину эффект снижения преднагрузки. Нарастание тахикардии также вполне вписывается в эту картину.

На графике (рис. 35) видно, что гемодинамический маневр сопровождается более выражен­ным снижением артериального давления, нежели мощности левого желудочка (динамика ИМЛЖ все же составила — 8,2%).

Рисунок 35.

Действие нитропруссида натрия (инфузия в темпе 0,5-8 мкг-кг' -мин"') принципиально мало отличалось от эффекта нитроглицерина (табл. 62). Исходное состояние гемодинамики харак­теризовалось менее выраженным подъемом ИМЛЖ (4,2% против 14,2% в предыдущем слу­чае). Начальный сдвиг ИОПСС составил в среднем 26,6%, СИ был в среднем на 9% ниже исходного уровня. Результаты коррекции были аналогичны таковым при применении нитрогли­церина, лишь менее выраженными оказались изменения УИ (различие между исходными дан­ными и завершением маневра недостоверно).

Таблица 62

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПОД ДЕЙСТВИЕМ НИТРОПРУССИДА НАТРИЯ (N=10)

Показатель	Исходное значение (1)	Начало (2)	Итог (3)	Р (1-2)	Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1	3,26±0,20	2,97 ± 0,31	3,69 ± 0,35	0,0191	0.0065
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2291,7 ± 197,1	2893,4 ±335.3	1829,8 ± 236,1	0,0007	0.0019
САД, мм рт.ст.	93,20 ± 5,85	106,7 ± 8,43	83,95 ±8.97	0,0009	0,0191
ЧСС, мин-1	78.7 ± 6,9	86,1±10,3	100,9 ±10,4	0.0963	0,0005
УИ, мл•м-2	41,74 ± 4,15	34,98 ± 5,16	36.98 ±4,87	0,0065	0,0821
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,67 ± 0,06	0,70 ± 0,11	0,68 ±0,11	0,4963	0,7624

График на рис. 36 демонстрирует маневр, происходящий со значительным падением АД почти точно вдоль линии равных значений индекса мощности ЛЖ: действительно, сдвиг этого показа­теля в результате коррекции составил всего лишь 2,2%.

Гемодинамический эффект клофелина (1-2 мкг • кг ' в/в) также напоминает действие нитратов, в особенности нитропруссида натрия (табл. 63). Сходство подчеркивает и график на рис. 37, где линия маневра располагается практически идентично предыду­щему случаю.

Таблица 63

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ КЛОФЕЛИНА (N = 14)

Показатель	Исходное значение (1)	Начало (2)	Итог (3)	Р (1-2)	Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1	3,24±0.22	2,99 ± 0,34	3,54 ± 0,38	0,0308	0,0191
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2302,9 ± 203.9	2817,0 ± 359,8	1967.2 ± 257,8	0,0005	0,0032
САД, мм рт.ст.	92,90+4,25	104,00 ± 6,62	86,19 ± 7,16	9•10-5	0,0101
ЧСС, мин-1	74.8 ± 6,1	82,9 ± 9,1	90,9 ± 10,1	0,0216	0,0003
УИ, мл•м-2	43,60 ± 4,69	36,37 ± 5,08	39.35 ± 5,33	0,0018	0,0731
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,66 ± 0,05	0.68 ± 0,10	0,67 ± 0,09	0,8904	0,9999

Резкими отличиями характеризуется исходная ситуация при использовании β-адренобло-каторов. Так, показанием для использования пропранолола (7-15 мкг/кг в/в) послужил резкий — в среднем на 26,5% — подъем сердечного выброса за счет тахикардии, сопро­вождавшийся относительно небольшим увеличением ИОПСС (в среднем на 10,5%). В совокупности эти сдвиги привели к росту индекса мощности левого желудочка на 76%, что еще раз иллюстрирует определяющее влияние на данный показатель именно производи­тельности сердца.

В итоге выполненной коррекции (табл. 64) за счет купирования тахикардии и достоверного падения разовой производительности сердца прежде всего снизился сердечный индекс (в среднем на 42% !), однако системное сосудистое сопротивление несколько увеличилось (в среднем на 5,4%, однако по отношению к исходным цифрам сдвиг недостоверен). Падение индекса мощности левого желудочка составило 94,1% по отношению к начальной точке ма­невра. Анализ графика на рис. 38 ничего к сказанному не добавляет, лишь делая динамику более наглядной.

Таблица 64

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ ПРОПРАНОЛОЛА (N=8)

Показатель	Исходное значение (1)	Начало (2)	Итог (3)	Р (1-2)	Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1	3,34 ± 0,22	4,23 ± 0,43	2,83 ± 0,36	0,0011	0,0117
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2187,0 ± 187,2	2413,1 ± 275,9	2530,8 ± 389,0	0,0742	0,0929
САД, мм рт.ст.	90,87 ± 4,67	126,4 ± 6,03	88,09 ± 6,52	0,0008	0,2076
ЧСС, мин-1	84,9 ± 4,2	108,7+7,3	91,7±7,8	0,0008	0,0742
УИ, мл•м-2	39,33 ± 2,71	39,04 ± 4,56	31,06 ± 4,56	0,6744	0,0063
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,67 ± 0,06	1,18 ± 0.14	0,55 ± 0,08	0,0008	0,0086

Главное отличие гемодинамического маневра при использовании талинолола (корданум 0,1-0,2 мг•кг^–1 в/в, табл. 65) — внешне менее заметное влияние препарата на ЧСС и ИОПСС (хотя сдвиг последнего показателя оказался статистически значимым). В целом исходная ситуация и эффект были сходны с предыдущим случаем, снижение индекса мощ­ности левого желудочка в результате действия препарата составило 86,4%. График (рис. 39) также весьма похож на предыдущий. Столь малые количественные отличия не­сколько расходятся со сложившимся клиническим впечатлением о значительно более мяг­ком эффекте препарата по сравнению с пропранололом.

Таблица 65

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ ТАЛИНОЛОЛА (N = 19)

Показатель	Исходное значение (1)	Начало (2)	Итог (3)	Р (1-2)	Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1	3,39 ± 0,22	4,26 ± 0,35	3.06±0,34	2•10–6	0,0019
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2114,3 ± 188,9	2338,8 ± 237,5	2315.4 ± 323,5	0,0044	0,0455
САД, мм рт.ст.	89,11 ± 4,06	123,78 ± 6,-14	87,35 ± 6,0	2•10–6	0,1327
ЧСС, мин-1	87,5 ± 5,9	112,7 ± 10,8	93,5 ± 10,8	1•10–6	0,0680
УИ, мл•м-2	38,88 ± 4,07	38,16 ± 4,93	33.09+5,20	0,6094	0,0019
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,66 ± 0,05	1,16 ± 0,12	0,59±0,08	2•10–6	0,0015

Наконец, заметным своеобразием отличается действие верапамила (табл. 66). Исходная си­туация здесь характеризуется относительно равномерным и достоверным увеличением как сер­дечного выброса (в среднем на19,6%) за счет тахикардии, так и ИОПСС (в среднем на12,5%). В итоге индекс мощности левого желудочка у больных данной группы превысил исходные значе­ния в среднем на 59,4%.

Таблица 66

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ ВЕРАПАМИЛА (N = 35)

Показатель	Исходное значение (1)	Начало (2)	Итог (3)	Р (1-2)	Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1	3,34 ±0,23	3,99 ± 0,36	3,15 ± 0,35	3•10-5	0,0153
ИОПСС, дин•с•см-5•м2	2157,4± 196,0	2422,7 ± 319,0	2012,7 ± 370,8	0,0003	0,0065
САД, мм рт.ст.	89,78 ±4,04	119.8 ± 7,65	78,0±8.1	5•10-7	1•10-7
ЧСС, мин-1	88,1 ±6,0	114,9 ± 12,4	89,3 ± 12,3	2•10-7	0,5769
УИ, мл•м-2	38,17 ±3,99	35,16 ± 4,90	35.96+6,21	0,0059 0,	0874
ИМЛЖ, Вт•м-2	0,66 ±0,05	1,05 ± 0,10	0,54 ± 0,07	5•10-7	3•10-5

В результате действия верапамила (медленное в/в введение в дозе 0,1 5-0,25 /иг- кг '] про­изошло снижение как системного сосудистого тонуса (в среднем ИОПСС снизился на19%), так и производительности сердца (в среднем на 25,2%). Падение СИ обусловлено главным образом купированием тахикардии, а отрицательный инотропный эффект проявился, по-ви­димому, лишь отсутствием нарастания разовой производительности сердца в условиях паде­ния повышенной постнагрузки. Снижение ИМЛЖ составило в наших наблюдениях в среднем 77,7%.

Рисунок 40.

График на рис. 40 интересен прежде всего тем, что гемодинамический маневр происходит практически по биссектрисе прямого угла между осями AQ и ДР, что геометрически на­глядно отражает равномерность действия препарата на важнейшие компоненты режима гемодинамики.

Подводя итог этого раздела, можно констатировать достаточную предсказуемость обна­руженных эффектов и высокую наглядность их представления в прямоугольных координатах AQ-ДР.