6. Заключение

Состояние кровообращения определяют три главные составляющие: объем крови, тонус сосудов и механика миокарда. В виде преднагрузки, постнагрузки и сократительного статуса желудочков влияние этих трех детерминант фокусируется в величине минутного объема кровообращения, определяющего, в свою очередь, глобальную доставку кислорода. Сердечный выброс, падение которого играет центральную роль в патогенезе всех вариантов острой циркуляторной недоста­точности, является главным гарантом гемодинамичёской стабильности организма. Однако мониторинг минутного объема до сих пор сопряжен со значительными техническими трудностями. Исторически первые методы, основанные на использовании газообразных инди­каторов, помимо трудоемкости и дороговизны, страдают большими методическими погрешнос­тями. Анализ разведения жидких индикаторов получил широкое распространение в виде термодилюции — высокоинвазивной процедуры, многие годы считавшейся эталонным методом из­мерения сердечного выброса.

Сегодня одной из доминирующих тенденций стал отказ от инвазивности во всех ситуациях, где это только возможно, даже при условии сознательной потери некоторого количества диагнос­тической информации. По этой причине термодилюции все чаще предпочитают эхолокационные и импедансометрические методы. Однако развитие эхолокации концентрируется на уни­кальных возможностях оценки локальной кинетики стенки сердца, тогда как в измерении объе­мов точнее оказалась импедансометрия. Техническое удобство и экономическая выгода также на стороне последнего метода.

Сравнение точности различных методов привело к выводу о правомерности существования независимых стандартов измерения МОК, в частности термодилюционного, эхографического и импедансометрического.

Важной проблемой является энергетическая оценка кровообращения — с позиций как глобаль­ного аэробного обмена, так и адекватности энергозатрат сердца. К сожалению, в литературе отсутствует системное представление об оптимальной пропорции между этими взаимосвязан­ными аспектами гомеостаза. В клинике управление сердечным выбросом нередко подчинено доктринам, экстремизм которых означает выбор между системной гипоксией и ишемией мио­карда.

Итак, мониторинг МОК считается "крайне полезным для пациентов в операционной и палате интенсивной терапии" [11 83] и "необходимым для больных с заболеваниями сердца, требую­щих оперативного лечения" [609]. Однако использование такого мониторинга является, осо­бенно в нашей стране, почти исключительной прерогативой кардиоанестезиологии — несмот­ря на то, что проблема адекватности насосной функции сердца намного шире. Она актуальна не только для каждого хирургического больного с сопутствующей сердечно-сосудистой пато­логией, на и во всех ситуациях, чреватых развитием во время анестезии острых циркуляторных расстройств.

Таким образом, сегодня логичным следующим шагом представляется концептуальное и методи­ческое обоснование внедрения мониторинга МОК в практику общей анестезиологии. В клиническом материале нашего собственного исследования оказались представлены плано­вая и экстренная хирургия, включая общехирургические и специальные вмешательства, в том числе операции на открытом сердце у детей в условиях гипотермии и искусственного кровооб­ращения. Таким образом, сформированная выборка клинических наблюдений является доста­точно представительной для суждения о предмете настоящего исследования. Спектр методов обезболивания включил практически все применяемые сегодня методики: от традиционных видов общей, регионарной и комбинированной анестезии до наиболее совре­менных вариантов, в том числе адренопозитивной и аденозиновой аналгезии. Уровень техни­ческого обеспечения анестезии также варьировал от широко распространенной устаревшей аппаратуры до вполне современных образцов. Для исследования гемодинамики во время операции и анестезии использовали практически весь набор современных методик как инвазивного, так и неинвазивного характера. При этом значительную долю показателей регистрировали в реальном масштабе времени (мониторинг), а главное внимание уделяли динамической оценке минутной производительности сердца и сис­темного сосудистого сопротивления. С целью верификации значений этих показателей приме­няли дублирование методик их измерения.

Статистическая обработка данных была ориентирована на предельную строгость математи­ческих подходов, в результате чего обеспечивалось полное отсутствие произвольных допуще­ний (информационных артефактов обработки) и, с другой стороны, предотвращалась потеря информации.

Предложена специальная графическая форма представления результатов, повышающая его наглядность и возможности анализа данных. Таким образом, представительность материала, выбор методов исследования и представле­ния показателей создают все необходимые предпосылки для достоверности как первичных дан­ных, так и результатов их обработки и анализа. Опыт клинического использования реографического мониторинга центральной гемодинамики позволяет охарактеризовать его как простой в использовании и не имеющий противопоказа­ний неинвазивный метод контроля кровообращения во время анестезии. С метрологической точки зрения он отличается достаточно высокой точностью, подтвержденной не только сравне­нием его результатов с результатами метода термодилюции, на и калибровкой по эталонному потоку различной фазовой структуры, создаваемому аппаратами искусственного кровообра­щения в условиях гипотермии и кардиоплегии. Воспроизводимость данных реографического мониторинга оказалась выше, чем у термодилюционного измерения сердечного выброса и не зависела при этом от реальной величины МОК. Основной проблемой метода остается срав­нительно невысокая помехозащищенность, приводящая в условиях операционной к появлению многочисленных артефактов и заставляющая в ряде случаев переходить на огрубленные алгоритмы обработки сигнала. В то же время точное соблюдение технических деталей позволяем значительно снизить уровень помех. Создание алгоритмов обработки сигнала, снижающих влияние помех и артефактов записи, также может существенно повысить точность и надеж­ность метода.

Катетеризация легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz, примененная нами в ка­честве метода сравнения по общепринятым клиническим показаниям, проявила себя относи­тельно несложным технически и при условии неторопливого исполнения достаточно безопасным методом. Не предоставляя врачу дополнительной ценной информации относительно про­изводительности сердца и ОПСС, методика оказывалась незаменимой в условиях рассогла­сования преднагрузки желудочков.

Ситуации, предрасполагающие к такому рассогласованию, и являются основным показа­нием к катетеризации ЛА, тогда как контроль сердечного выброса и сосудистого сопро­тивления большого круга может успешно осуществляться с помощью неинвазивного реомониторинга.

Интересной клиника-экспериментальной моделью является реографическое измерение пото­ка, создаваемого во время операций с искусственным кровообращением артериальным насо­сом АИК, работающим в различных режимах. Теоретическое значение данной модели состоит в возможности оценки точности реографии по эталонному потоку различной временной и фа­зовой структуры, а практическое — в калибровке реографического метода по эталонному по­току на конкретном больном, что повышает точность измерения производительности сердца в постперфузионном периоде.

ГЕМОДИНАМИКА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ