Диагноз ревматоидного артрита

Своевременная диагностика ранней стадии и раннее начало лечения - основные пути к улучшению прогноза у больных РА. Однако диагностика такой стадии вызывает затруднения в связи с постепенным началом заболевания и наличием большого спектра неспецифических симптомов. Ранний РА можно предположить при наличии трех и более воспалительных суставов, преимущественной заинтересованности мелких суставов кистей, поражения пястно-фаланговых и/или плюснефаланговых суставов с положительным симптомом поперечного сжатия, утренней скованности продолжительностью более 30 минут, а также при наличии иммуно­логических нарушений, проявляющихся серопозитивностью по РФ и АЦЦП.

Эксперты американского колледжа ревматологии в 1987 г. сформулировали диагностические критерии РА, которые впоследствии были приняты повсеместно и одобрены ревматологическими обществами во многих странах.

Диагностические критерии PA (ACR, 1987)*

1. Утренняя скованность > 1 ч (> 6 недель).

2. Припухлость не менее 3-х суставов (> 6 недель).

3. Артриты суставов кисти (лучезапястных, проксимальных межфаланговых или пястно-фаланговых суставов) также продолжительностью более >6 недель.

4. Симметричные артриты, в первую очередь суставов кистей и стоп.

5. Рентгенологические изменения кисти, типичные для РА (прежде всего костные эрозии в суставах кистей и лучезапястных суставах или выраженный околосуставной остеопороз в вышеназванных суставах).

6. Подкожные узелки.

Чувствительность данных критериев составляет 93%, а их специфичность — 91%. Для установления диагноза необходимо наличие 4-х из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны присутствовать на протяжении как минимум 6 недель.

Диагностические критерии PA (ACR, 1987) в настоящее время подвергаются критике, так как они малопригодны для распознавания ранней стадии РА. Они скорее отражают тяжесть течения заболевания и его активность, чем нозологическую принадлежность. Кроме того, в последнее время появилась концепция о недифференцированном артрите, под которым подразумевается персистирующий артрит, который не отвечает критериям ACR. Известно, что недифференцированный артрит может трансформироваться в РА, поэтому необходимо иметь четкие критерии для его диагностики, тем более что больные с таким поражением суставов нуждаются в регулярном мониторинге и приеме базисных противовоспалительных препаратов с профилактической целью для предупреждения возникновения РА. В последнее время предложены новые диагностические критерии РА, разработанные экспертами ACR и EULAR. Они основаны на количестве пораженных суставов, серологических маркерах (РФ и АЦЦП), длительности симптомов и острофазовых показателях.

Диагностические критерии PA ACR/EULAR 2010.

Обнаружение ревматоидного фактора.

Поражение суставов		0-5 балла
1 средний/крупный сустав		0
2-10 средних/крупных суставов		1
1~3 мелких сустава		2
4-10 мелких суставов		3
> 10 мелких суставов		5
Серология		0-3 балла
РФ - отрицательный, АЦЦП — отрицательные		0
РФ и/или АЦЦП позитивный тест в низких титрах		2
РФ и/или АЦЦП позитивный тест в высоких титрах		3
Длительность симптомов		0-1 балл
< 6 недель		0
> 6 недель		1
Острофозовые показатели		0-1 балл
Нормальные и СОЭ, и СРВ		0
Повышение или СОЭ, или СРВ		1

Особые варианты заболевания ревматоидного артрита

Синдром Фелти – вариант РА, включающий хронический полиартрит, спленомегалию и лейкопению. Встречается у 1% больных РА, чаще у женщин.

Клинико-лабораторные признаки:

• тяжелый деструктивный полиартрит;

• стойкая лейкопения с нейтропенией, обусловленная продукцией антител против нейтрофилов и образованием в селезенке циркулирующего ингибитора гранулоцитов. Характерны анемия и увеличение СОЭ;

• системные внесуставные проявления – ревматоидные узелки, полинейропатия, эписклярит и т.д.

• склонность к развитию инфекционно-воспалительных процессов в связи со стойкой нейтропенией;

• РФ обнаруживается в высоких титрах;

• спленомегалия;

• повышение температуры тела;

• нередко имеется амиотрофия.

Синдром Стилла у взрослых.

Вариант РА, соответствующий по диагностическим критериям синдрому Стилла у детей, но возникающий в возрасте 16-35 лет.

Клинико-лабораторные признаки:

1. Ведущие и обязательные:

• лихорадка ремитирующего, интермиттирующего или септического типа, длительная, сопровождающаяся ознобами, потливостью;

• эритематозно-папулезная мультиформная сыпь, локализующаяся на туловище и конечностях, максимально выраженная на высоте лихорадки, не сопровождающаяся зудом;

• артралгии, миалгии;

• артрит – носит интермиттирующий характер с экссудативными явлениями по 5-7 дней. Поражаются 3-4 как крупных, так и мелких сустава. Может вовлекаться шейный отдел позвоночника. У 1/3 больных артрит приобретает хроническое течение с постепенным развитием костной деструкции и анкилозов;

• увеличение СОЭ;

• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

• отсутствие РФ и АНФ.

2. Частые признаки:

• фарингиты;

• лимфаденопатия;

• гепатоспленомегалия, серозиты;

• повышение в крови печеночных ферментов;

• анемия;

• диспротеинемия;

• повышение уровня СРБ.