Основные маркеры повреждения почек, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек

Маркер	Замечания
Альбуминурия/протеинурия	Стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина) – см. рекомендацию
Стойкие изменения в осадке мочи	эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия),
Изменения почек при визуализирующих методах исследования	Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.
Изменения состава крови и мочи	Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения КОС и др. (В том числе, характерные для «синдрома канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера, и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и др.)
Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 кв.м	При отсутствии других маркеров повреждения почек
Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии	Должны приниматься во внимания, изменения, несомненно, указывающие на «хронизацию» процесса (склеротические изменения почек,изменения мембран)

3-х месячное ограничение (критерий «стойкости») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

ХБП – понятие наднозологическое, и в тоже время не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Причины выделения этого понятия базируются на единстве основных патогенетических механизмов прогрессирования патологического процесса в почках, общности многих факторов риска развития и прогрессирования заболевания при повреждениях органа разной этиологии и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики.

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

1. наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;

2. любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

3. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

В соответствии с определением для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек, как минимум, с 3-месячным интервалом. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ<60 мл/мин, в том случае, если СКФ<60 мл/мин выступает в роли единственного маркера ХБП. Для диагностики ХБП может оказаться достаточным однократного исследования, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные изменения органа (данные визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования).

Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике следует применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол возраст, пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента целесообразно использовать в условиях стационара. Недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; у больных ХБП каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.

Несмотря на то, что «золотым стандартом» измерения СКФ, по-прежнему, остаются трудоемкие клиренсовые методики с введением экзогенного гломерулотропного тест-агента для широкой практической работы вполне могут быть использованы и весьма простые способы расчета клиренса креатинина или СКФ, позволяющие обходиться только измерениями сывороточных показателей без сбора суточной мочи. Допустимым считается применение формул Cockroft DW, Gault MH [1976], MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [Levey AS и соавт., 1999] [Levey AS и соавт., 2000], широко применяемым на практике. Однако, по мере накопления данных, возникли серьезные сомнения в отношении точности MDRD-способов оценки СКФ. В основном, возражения против этих методов сводятся к тому, что они занижают истинные значения СКФ, особенно при высоких значениях данного параметра [Ibrahim S и соавт., 2008; Ma YC и соавт., 2006; Hallan S и соавт., 2004]. В свою очередь, это приводит к гипердиагностике ХБП и степени дисфункции почек. Кроме того, уравнения MDRD, получены при обследовании популяции Северной Америки, возможно, поэтому они довольно плохо приложимы к представителям других рас или этносов [Matsuo S. и соавт., 2009], что актуально для моногонационального населения РФ.

Все это стало стимулом для создания новых подходов к определению рСКФ. Одним из них стал метод CKD-EPI (табл. 2) [Levey A.S. и соавт., 2009]. По имеющимся сведениям оценки СКФ, произведенные с помощью CKD-EPI лучше соотносятся с данными, полученными референтными способами. В частности, они приводят к гипердиагностике 3-6й стадии ХБП [Delanaye P и соавт., 2010]. Кроме того, результаты исследований, выполненных в Научно-исследовательском институте нефрологии, показали, что стратификация стадий ХБП на основе CKD-EPI метода оценки СКФ очень близко совпадает с данными, полученными с помощью референтного метода с плазматическим клиренсом 99mTc-ДТПА (Каюков И.Г. и соавт, 2011).

Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время.

Таблица 2

Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г.

Раса	Пол	Креатинин крови, мг/100 мл	Формула
Чернокожие	Женский	≤0.7	167*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328
Чернокожие	Женский	>0.7	167*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Чернокожие	Мужской	≤0.9	164*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412
Чернокожие	Мужской	>0.9	164*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21
Азиаты	Женский	≤0.7	151*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328
Азиаты	Женский	>0.7	151*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Азиаты	Мужской	≤0.9	149*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412
Азиаты	Мужской	>0.9	149*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21
Испаноамериканцы и индейцы	Женский	≤0.7	145*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328
Испаноамериканцы и индейцы	Женский	>0.7	145*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Испаноамериканцы и индейцы	Мужской	≤0.9	143*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412
Испаноамериканцы и индейцы	Мужской	>0.9	143*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Белые и остальные	Женский	≤0.7	144*(0.993)Age*Cr/0.7)-0.328
Белые и остальные	Женский	>0.7	144*(0.993)Age*Cr/0.7)-1.21
Белые и остальные	Мужской	≤0.9	141*(0.993)Age*Cr/0.9)-0.412
Белые и остальные	Мужской	>0.9	141*(0.993)Age*Cr/0.9)-1.21

К ситуациям, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:

• нестандартные размеры тела; (пациенты с ампутацией конечностей)

• выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м²);

• беременность;

• заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

• параплегия и квадриплегия;

• вегетарианская диета;

• быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);

• перед назначением нефротоксичных препаратов;

• при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;

• больные с почечным трансплантатом.

При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно, плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов). Формулы MDRD, Коккрофта-Гальта, CKD-EPI, MCQ не применимы у детей.

Следует иметь в виду, что для ранних (1-2) стадий ХБП характерно бессимптомное течение, а явные клинические симптомы, также как и изменения картины органа при его визуализации, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек СКФ повышенный уровень альбуминурии может быть единственным показателем, позволяющими подтвердить наличие субклинического течения ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии и диабета и является принципиально важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Однако, физиологическое и клиническое значение этого показателя, конечно же, является более широким. Данный признак отражает, по крайней мере, следующие патофизиологические сдвиги:

• повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);

• изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;

• повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;

• наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции;

• выраженность склерозирования гломерул и фиброзирования интерстиция почек, вследствие нарушений процессов транспорта белка в клубочках и канальцах с последующей активацией экспрессии профибротических цитокинов.

Учитывая все это, альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером» [Смирнов А.В. и соавт.,2010].

Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на последней Лондонской конференции KDIGO были оставлены текущие градации выраженности альбуминурии («стадии альбуминурии») – <30 мг альбумина/г креатинина, 30 -299 мг/г, >300 мг/г. Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия-микроальбуминурия-макроальбуми-нурия/протеинурия» для описания градаций мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г). Использование терминов «нормоальбуминурия», «макроальбуминурия», «микроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным. [Levey A.S. и соавт., 2010].

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации.

Суммарный анализ многочисленных публикаций, частично цитированных выше, показал, что почечный и кардиоваскулярный прогноз существенно зависит от величины СКФ. Поэтому уже в первом варианте классификации ХБП было предложено разделять ее на пять стадий [National Kidney Foundation KD: … 2002] (табл. 3).

Таблица 3.

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

Обозначение	Характеристика функции почек	Уровень СКФ
С1	Высокая и оптимальная	>90
С2	Незначительно сниженная	60-89
С3а	Умеренно сниженная	45-59
С3б	Существенно сниженная	30-44
С4	Резко сниженная	15-29
С5	Терминальная почечная недостаточность	<15

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Градации альбуминурии/протеинурии, представленные в табл. 4, представляют собой модификацию стратификации стадий МЭА, предложенную KDIGO [Levey A.S. и соавт., 2010].

Таблица 4.

Стадии альбуминурии/протеинурии

Стадии альбуминурии, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г)
A0	Оптимальная	<10
А1	Повышенная	10-29
А2	Высокая	30-299
А3	Очень высокая	300-1999
А3	Нефротическая	≥2000

Очевидно, что у больных получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимость в индексации альбумурии/протеиурии отпадает.

Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания. Примеры формулировки диагноза:

• Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1А0

• Сахарный диабет тип 2. Диабетическая нефропатия. ХБП С2А2

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3аА3

• Мембранопролиферативный гломерулонефрит. ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).

Следует отметить, что соответствующие изменения были внесены в МКБ-10, в которой устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18). Коды N18.1-N18.5 следует использовать для обозначения стадий ХБП (таблица 5).

Таблица 5.

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (с изменениями от октября 2007 г.) *

стадии ХБП	Код МКБ-10 (с поправками от октября 2007 г.)**	Описание МКБ-10
С1	N18.1	ХБП 1 стадии, повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин)
С2	N18.2	ХБП 2 стадии, повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин)
С3а	N18.3	ХБП 3 стадии, повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59 мл/мин)
С3б
С4	N18.4	ХБП 4 стадии, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин)
С5	N18.5	ХБП 5 стадии, хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек (включая случаи ЗПТ (диализ и трансплантацию))

* - для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний **- кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией

С практической точки зрения, целесообразным было принятие следующей градации факторов риска, выделив немодифицируемые и модифицируемые ФР и разделив их на факторы развития и факторы прогрессирования ХБП (табл. 7,8).

Таблица 7.

Факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые	Модифицируемые
Пожилой возраст	Диабет
Мужской пол	Артериальная гипертензия
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)	Аутоиммунные болезни
Расовые и этнические особенности	Хроническое воспаление/системные инфекции
Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)	Инфекции и конкременты мочевых путей
	Обструкция нижних мочевых путей
	Лекарственная токсичность
	Высокое потребление белка
	Дислипопротеидемия
	Табакокурение
	Ожирение/метаболический синдром
	Гипергомоцистеинемия
	Беременность

Таблица 8.

Факторы прогрессирования ХБП

Немодифицируемые	Модифицируемые
Пожилой возраст	Персистирующая активность основного патологического процесса
Мужской пол	Высокие уровни системного АД протеинурии
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)	Плохой метаболический контроль СД
Расовые и этнические особенности	Ожирение/метаболический синдром
	Дислипопротеидемия
	Табакокурение
	Анемия
	Метаболический ацидоз
	Беременность
	Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз)
	Высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей

Все взрослые пациенты с ХБП или наличием ее ФР должны находиться под постоянным медицинским наблюдением с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.

Профилактика и основные подходы к лечению хронической болезни почек.

Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Направленность практических мероприятий по профилактике хронической болезни почек в зависимости от ее стадии

Стадия	Рекомендуемые мероприятия
Наличие факторов риска развития ХБП	Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития
С1 (нормальная функция)	Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедление темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечнососудистых осложнений
С2 (начальное снижение)	Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
С3 А и В (умеренное снижение)	Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, БЭН)
С4 (выраженное снижение)	Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии
С5 (почечная недостаточность)	заместительная почечная терапия (по показаниям) + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемии, нарушений водно-электролитного, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипергомоцистеинемии, белково-энергетической недостаточности)

Лечение ХБП

Лечение ХБП направлено на торможение процесса и снижение риска кардиоваскулярных осложнений (рено- и кардиопротекция), что ни в коей мере не отменяет необходимости (при наличии показаний) патогенетической или этиотропной терапии. Однако если патогенетическая терапия показана главным образом при ХБП I и II стадий, то ренопротективное лечение назначают обязательно (не позднее ХБП III стадии). При ХБП V стадии назначают ЗПТ.

В соответствии с современными представлениями о единых патогенетических механизмах прогрессирования нефропатий и развитии кардиоваскулярной патологии ренопротективная терапия носит достаточно универсальный характер. Она неотделима от вторичной профилактики ХБП и воздействует на:

• артериальную гипертензию (нормализация уровня АД);

• протеинурию (снижение её до минимального уровня);

• молекулярные механизмы нефрофиброза.

Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП следует считать: систолическое артериальное давление 120-139 мм рт. ст., диастолическое - < 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией > 1,0 г/ сут, целевой уровень систолического АД – 120-129 мм рт ст., диастоличского < 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

Однако при клинически явной протеинурии (>0,5 г/сут) целевой уровень АД понижается до 125/75 мм рт. ст. Тем не менее, представленные выше целевые уровни АД, не относятся к пациентам, перенесшим острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения или к больным с ХБП, начиная с 3б стадии. У таких пациентов целевые уровни АД должны индивидуализироваться, как правило, в границах 130-140 мм рт. ст. для систолического и 80-90 мм. рт. ст. – для диастолического.

Основные принципы гипотензивной терапии:

• назначение диеты с ограничением поваренной соли (суточное потребление не более 3,0 г);

• комбинация препаратов с разными механизмами действия (у большинства больных);

• использование гипотензивных препаратов пролонгированного действия.

В качестве режима антигипертензивного лечения при ХБП хорошо себя зарекомендовала трёхкомпонентная фармакологическая терапия, включающая следующие варианты:

• иАПФ, диуретик, недигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил);

• иАПФ, диуретик, β-адреноблокатор;

• иАПФ, диуретик, β-адреноблокатор.

Следует учесть, что применение тиазидных диуретиков не эффективно у пациентов с ХБП III—V стадий. В таких случаях назначают лишь петлевые диуретики.

В качестве базисной фармакологической группы при ХБП предпочтение отдают препаратам, обеспечивающим фармакологическую ингибицию локальной внутрипочечной РАС, т.е. иАПФ и(или) блокаторам ATI-рецепторов ангиотензина II (БРА).

Обязательность назначения препаратов этой группы определяет их гипотензивное действие и способность тормозить процессы нефро- и ангиоскле роза. Многочисленными контролируемыми многоцентровыми исследованиями (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM и др.) было доказано, что иАПФ и БРА действительно замедляют скорость прогрессирования ХБП и снижают вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений.

Обязательный функциональный гемодинамический эффект фармакологической ингибиции РАС, неизбежно сопряжённый с её рено- и кардиопротективным эффектом, — обратимое снижение СКФ в действующих нефронах. При назначении иАПФ и БРА показатель СКФ может снижаться на 30%, но по истечении месяца, в течение которого происходят процессы гемодинамической адаптации, СКФ восстанавливается до исходного уровня. Однако при ХБП IV стадии СКФ под действием этих препаратов может быть столь низкой, что существенно возрастает вероятность развития гиперкалиемии и возникает потребность в преждевременном начале ЗПТ. Именно поэтому применение иАПФ и БРА при ХБП IV стадии должно быть ограничено и возможно лишь при условии тщательного контроля концентрации калия в крови, динамики СКФ или концентрации креатинина в плазме крови.

Внутриклубочковое снижение СКФ в условиях действия иАПФ и БРА может быть причиной преренальной ОПН (вплоть до развития анурии) у больных с двусторонним стенозом магистральных почечных артерий (односторонним — в случае трансплантации почки). Именно поэтому эти препараты противопоказаны при ИБП. Кроме того, их назначают с осторожностью при распространённом атеросклерозе, сахарном диабете 2-го типа, пожилым лицам и др.

Спорным остаётся вопрос о целесообразности сочетанного использования иАПФ и БРА. Согласно «европейской» точке зрения препаратами первого ряда в рено- и кардиопротекции при ХБП считают иАПФ, тогда как БРА назначают в качестве альтернативы или в комбинации с ними только при недостаточной эффективности их изолированного применения. «Американский» подход рассматривает оба вида препаратов как равноправные, и выбор того или иного из них предоставлен лечащему врачу. В то же время всё более очевидно, что сочетанное применение иАПФ и БРА может быть более эффективным по сравнению с изолированным применением любого из них.

Наконец, при назначении иАПФ или БРА нередко возникает вопрос о выборе конкретного препарата. Необходимо отметить, эти препараты одинаковы по механизму действия и силе эффекта. Данные о каких-либо различиях в их ренопротективной или гипотензивной эффективности отсутствуют. Ряд авторов при выраженной почечной дисфункции предпочитают применение препаратов с преимущественно печёночным путём элиминации, что позволяет не адаптировать дозу препарата к СКФ. Кроме того, в качестве первого шага можно использовать более доступные и дешёвые препараты иАПФ.

Таким образом, относительно значения фармакологической ингибиции внутрипочечной РАС при лечении и вторичной профилактике ХБП можно сделать следующие выводы:

• иАПФ и БРА оказывают ренопротективное действие независимо от системного гипотензивного эффекта, поэтому их назначение рекомендуют независимо от показателей АД всем больным на ранних стадиях любых нефропатий (особенно при показателях суточной протеинурии, превышающих 0,5 г/сут, а также при ХБП III стадии);

• иАПФ и БРА — препараты первой линии при лечении артериальной гипертензии, сопутствующей ХБП, но при отсутствии достаточного снижения АД (т.е. при его уровне выше 130/80 мм рт.ст.) необходима их комбинация с гипотензивными препаратами других фармакологических групп;

• предиктор эффективности ренопротективного действия иАПФ или БРА — значимое уменьшение протеинурии через несколько недель или месяцев после начала их применения;

• при избыточной массе тела (индекс массы тела более 27 кг/м2) необходимо добиться его снижения, что усиливает антипротеинурический эффект иАПФ и БРА;

• при ХБП III стадии иАПФ или БРА следует назначать на фоне низконатриевой (до 3,0 г поваренной соли в сутки) и малобелковой (0,6-0,7 г/кг массы тела) диеты, что усиливает их антипротеинурический эффект;

• при недостаточном антипротеинурическом эффекте одного из препаратов класса иАПФ или БРА можно использовать их комбинацию друг с другом или с недигиропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Результаты исследований, посвященных нефропротективному эффекту блокаторов медленных кальциевых каналов, противоречивы. Имеющиеся данные позволяют считать, что торможение прогрессирования нефропатий можно обсуждать только применительно к недигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), тогда как целесообразность применения дигидропиридиновых БКК (нифедипина пролонгированного действия, амлодипина, нитрендипина, фелодипина и др.) в аспекте нефропротективной стратегии сомнительна.

• БКК не считают препаратами первой линии при нефропротекции и применяют только в дополнение к иАПФ.

• С целью нефропротекции необходимо использовать только недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем).

• При ХБП (особенно при диабетической нефропатии) противопоказано применение лекарственных форм нифедипина короткого действия, что связано с возможным ускорением прогрессирования почечной дисфункции.

Дигидропиридиновые БКК можно применять только при артериальной гипертензии, рефрактерной к препаратам других фармакологических групп, а также когда применение последних противопоказано или сопровождается тяжёлыми побочными эффектами.

Устранение анемии

Анемия — не только один их характерных симптомов ХБП (начиная с её III стадии), но и важнейший независимый фактор прогрессирования ХБП и развития кардиоваскуляриых осложнений. Последнее, в частности, объясняет тот факт, что концентрация гемоглобина в значительной мере определяет прогноз у пациентов с ХБП, уже получающих ЗПТ.

Роль анемии в патогенезе кардиоваскуляриых осложнений ХБП и предположение о её возможном отрицательном влиянии на прогрессирование заболевания лежит в основе точки зрения, обосновывающей целесообразность и необходимость её коррекции на ранних стадиях ХБП, что приобретает особое значение в связи с открытием плейотропных эффектов эпоитин бета (эритропоэтина*).

Хотя результаты ряда масштабных исследований (CHOIR, CREATE и др.) о кардиопротективном эффекте ранней коррекции анемии оказались противоречивыми и не доказали её нефропротективного воздействия, тем не менее в настоящее время обшепризнана необходимость её лечения на «додиализных» стадиях ХБП. При этом вопрос о концентрации гемоглобина крови, при которой следует начинать коррекцию анемии, остаётся дискутабельным. По мнению одних авторов, она показана при концентрации гемоглобина ниже 120 г/л, но другие, с учётом высокой стоимости лечения, считают показанием к началу терапии эритропоэтином более низкое содержание гемоглобина в крови.

Устранение гиперлипидемии

Целесообразность применения гиполипидемических препаратов у больных ХБП определяется необходимостью замедления атерогенеза и коррекции дисли попротеидемии, способствующей развитию склерозирующих процессов в почечной паренхиме.

При назначении гиполипидемического лечения больным с ХБП необходим индивидуальный подход. Назначение статинов при сахарном диабете (даже при нормальном содержании липидов) обусловлено их антипролиферативным и антиоксидантным эффектом. При иммунной патологии почек (гломерулонефрит) следует оценить эффективность основной патогенетической терапии (ГК, цитостатики), так как в случае ремиссии показатели липидного обмена, как правило, возвращаются к базальным значениям. При назначении гиполипидемической терапии важны данные о наличии других факторов риска (курение, избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе). В этих случаях вопрос о назначении гиполипидемической терапии и, в частности, статинов как наиболее эффективных и безопасных препаратов решают положительно. При выраженной гипертриглицеридемии и(или) гипоальфахолес-теринемии в ряде случаев назначают фенофибрат или никотиновую кислоту.