Подходы к диагнозу и дифференциальный диагноз

При наличии развернутой клинической картины диагностические затруднения обычно не возникают. При появлении у молодой женщины лихорадки и признаков интоксикации в сочетании с характерными высыпаниями на лице, артралгиями и увеличением селезенки, лейкопенией практически почти всегда выявляются LE-клетки в периферической крови и высокие титры антител к ДНК. Также быстро должен ставиться диагноз при наличии у больного анамнестических указаний на лекарственную аллергию или фотосенсибилизацию в сочетании с нефротическим синдромом, а также у женщин с гемолитической анемией, синдромом Рейно, изменениями кожи и волос. Сложнее диагностировать заболевание при стертой клинической симптоматике и у пожилых больных. При подходах к диагнозу необходимо также иметь в виду особенности течения волчанки в постклимактерическом периоде у женщин, а также течение СКВ у мужчин. Заболевание у мужчин дебютирует в более старшем возрасте. Средний возраст СКВ у мужчин, по данным Hochbekg М., составил 40,4 года против 31,8 лет у женщин. Отдельные авторы считают, что пик заболеваемости СКВ у мужчин приходится на возрастную группу 50-59 лет. У них с большей частотой развивался быстропрогрессирующий люпус-нефрит со злокачественной гипертензией и ранним появлением признаков почечной недостаточности. По мнению В.А. Насоновой, СКВ у мужчин имеет место острое, либо хроническое течение, а у женщин чаще встречается подострый вариант болезни.

Отмечены ряд особенностей СКВ в постклимактерическом периоде, а именно: 1) СКВ имеет постепенное начало с преобладанием хронических вариантов течения; 2) легочно-сердечный симптомокомлекс (миокардит, пневмонит, серозит) занимает большой удельный вес в клинической картине заболевания; 3) развитию СКВ предшествует тяжело протекающий климакс, требующий во многих случаях лечения эстрогенами, что может влиять на характер течения СКВ. Что касается дифференциальной диагностики, то СКВ в первую очередь надо дифференцировать с ревматоидным артритом, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, склеродермией, полимиозитом и др. В ряде случаев СКВ сложно дифференцировать с ревматоидным артритом из-за наличия у них общих симптомов (см. табл. 4), но тщательный анализ последних позволяет различить эти два заболевания.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика системной красной волчанки

(СКВ) и ревматоидного артрита (РА)

Показатели	С К В	Р А
Возраст начала заболевания	20-40 лет	Любой
Соотношение больных (женщины:мужчины)	9 : 1	3 : 1
Утренняя скованность	Умеренная	Выраженная
Артрит	Легкий	Тяжелый
Эрозии (в костях)	Не характерны	Характерны
Лихорадка	Характерна	Не характерна
Кожные высыпания	Характерны	Не характерны
Подкожные узелки	Не характерны	Характерны
Поражение почек	Характерно	Не характерно
Неврологические и психические изменения	Характерны	Не характерны
Аутоиммунная гемолитическая анемия	Характерна	Не характерна
А Н А	99%	До 50%
LE-клетки	80-100%	10-20%
Антитела к ДНК	100% (при активной СКВ)	0-3% (только в низких титрах)
Сывороточный комплемент	Снижен или в норме	В норме или повышен

СКВ от узелкового периартериита позволяют отличить следующие симптомы: преимущественное заболевание молодых женщин (узелковым периартериитом, наоборот, чаще болеют мужчины несколько более старшей возрастной группы; рецидивирующие артриты; редкость полиневритов (при узелковом периартрите, наоборот, лихорадочно-полиневритический синдром выступает на передний план); нефротический синдром - наиболее частое поражение почек при СКВ; лейкопения (при узелковом периартериите чаще лейкоцитоз). Иногда может вызвать затруднение и отличие СКВ от геморрагического васкулита, для которого также характерен абдоминальный синдром, исхудание, лихорадка, поражение суставов, кожи, почек, реже ц.н.с. и других органов. При геморрагическом васкулите, однако, больше выражена приступообразность повторных атак, экссудативные кожно-суставные явления, характерные кожные высыпания; нередко исход в изолированный почечный синдром уже без признаков поражения какого-либо другого органа.

На практике нередко может возникать необходимость дифференциации лекарственной СКВ от спонтанной волчанки. Из лекарств, вызывающих волчанку, практически может быть любой препарат. Но одним из первых описана СКВ после приема гидралазина

(внедрен в клиническую практику для лечения артериальной гипертензии в 1951 году). В отличие от спонтанной волчанки лекарственная волчанка развивается с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Лекарственная волчанка рано распознается и, в общем, является легким заболеванием. Ее симптомы (лихорадка, артралгии, миалгии, полисерозиты, волчаночноподобная сыпь и др.) исчезают сами после отмены препарата.

Для лекарственной волчанки нехарактерно поражение почек, отсутствуют антитела к ДНК, а также, как правило, LE-клетки (см. табл.5).

Таблица 5.

Дифференциальный диагноз лекарственной и спонтанной волчанки (СКВ)

Клиника и лабораторные показатели	С К В	Лекарственная С К В
Возраст	20-40	50
Женщины/мужчины	9 : 1	1 : 1
Раса	Любая	Не чернокожие
Артриты, %	90	95
Плевроперикардит, %	50	50
Гепатомегалия, %	25	25
Поражение кожи, %	74	10-20
Поражение почек, %	53	5
Поражение Ц Н С, %	32	0
Антинуклеарный фактор, %	95	Редко
LE-клетки, %	90	Отсутствуют
Комплемент	Снижен	Норма
Иммунные комплексы	Повышены	Норма