Течение и прогноз ревматоидного артрита

Основными показателями, характеризующими течение РА, являются активность воспалительного процесса, темпы прогрессирования структурных изменений идинамика функциональной способности больных. Рентгенологическое прогрессирование рассматривается как ключевой показатель течения РА, так как отражает кумулятивный эффект воспаления костной и хрящевой ткани. Однако длительное наблюдение (более 10 лет) за большой группой больных РА позволило Д.Е. Каратееву считать, что далеко не всегда прогрессирование рентгенологических изменений идет параллельно степени выраженности воспалительной активности. При оценке эволюции этого заболевания следует также учитывать прогрессирую­щее поражение периартикулярных тканей, которое способствует формированию стойких деформаций суставов («бутоньерка», «лебединая шея»), а также прогрессирующее поражение системных проявлений (легких, сердца, почек, глаз).

Выделяют следующие варианты течения РА:

■ длительная спонтанная клиническая ремиссия (менее 10% случаев);

■ интермиттирующее течение (15-30% случаев). Периодически возникает полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся очередным обострением с вовлечением ранее не пораженных суставов;

■ прогрессирующее течение (60-75% случаев). Это наиболее часто встречающийся вариант течения, который характеризуется вовлечением новых (ранее не пораженных) суставов и неуклонным нарастанием деструкции суставов, а также развитием или усугублением экстраартикулярной симптоматики;

■ быстро прогрессирующее течение (10-15% случаев). Воспалительная активность постоянно высокая, наблюдаются многочисленные и тяжелые системные проявления.

При анализе клинического течения РА выделяют также самоограничивающий вариант (встречается у 5-20% больных), вариант с минимальным прогрессированием (также у 5-20%), который удается контролировать базисными противовоспалительными препаратами с исходом в стойкую ремиссию, а также неуклонно прогрессирующий вариант. Этот вариант течения наблюдается в 60-90% случаев и характеризуется постоянной воспалительной активностью и быстрым прогрессированием деструктивных изменений.

На течение РА влияет большое количество различных факторов, которые включают пол, исходное физическое состояние больных, характер первичного поражения суставов, деструктивный артрит, содержание РФ и АЦЦП, некоторые антигены гистосовместимости, внесуставные и системные проявления, недостаточно активную терапию или наличие резистентности к основным базисным противовоспалительным препаратам (Сигидин Я. А., Лукина Г.В., 2001).

1. У женщин РА имеет тенденцию к более тяжелому течению, чем у мужчин,

2. У мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата остается вполне удовлетворительным.

3. Начало заболевания в пожилом и старческом возрасте ассоциируется с быстрым прогрессированием болезни.

4. Прогностическое значение имеет характер первичного поражения суставов. Воспалительная припухлость суставов кистей, симметричность поражения, вовлечение крупных суставов, полиартрит с числом пораженных суставов более 20 и значительная функциональная недостаточность способствуют более серьезному течению болезни.

5. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при высоких значениях РФ, особенно у лиц старше 60 лет. В то же время истинно серонегативный артрит не имеет каких-либо прогностических преимуществ по сравнению с серопозитивным.

6. Прогноз более серьезен у больных с наличием антигенов гистосовместимости DR4 и DR1.

7. Длительная высокая лихорадка и быстрое похудание, особенно в сочетании с быстро развивающейся анемией, ухудшают прогноз.

8. Внесуставные проявления болезни отягощают прогноз. В то же время ревматоидные узелки и изолированный кожный дигитальный васкулит не являются плохими прогностическими признаками.

9. Быстрое развитие костных эрозий и типичных ревматоидных деформаций кисти (в течение первых двух лет болезни) рассматриваются как признак, отягощающий дальнейший прогноз.

10. Неэффективность базисной терапии или ее плохая переносимость существенно ухудшают прогноз.

11. Стероидозависимость с невозможностью уменьшить поддерживающую дозу ниже 7,5 мг преднизолона в сутки делает прогноз более серьезным.

12. Определенно ухудшает прогноз недостаточно активная терапия, не адекватная активности болезни.

Определение предикторов тяжелого течения заболевания является актуальной задачей, так как в этих случаях необходимо проведение агрессивной терапии для возможной трансформации такого течения в более доброкачественное. Они подразделяются на предикторы функциональной недостаточности, структурных изменений и повышенной смертности.

Маркерами быстропрогрессирующего течения РА являются:

- серопозитивность по РФ,

- ранний возраст начала болезни,

- большое число воспаленных суставов,

- костные эрозии на рентгенограммах,

- высокие значения реактантов острой фазы, прежде всего вчСРБ.

Установлено, что СОЭ, СРБ и, особенно, высокие значения РФ и АЦЦП являются независимыми предикторами рентгенологического прогрессирования. В одном из последних исследований показано, что у больных с высоким содержанием АЦЦП в 10 раз чаще наблюдался эрозивный артрит, чем у АЦЦП-негативных. В качестве возможных показателей быстрого прогрессирования РА обсуждается выявление РФ и эрозий в дебюте болезни, тромбоцитоз, снижение гемоглобина. Определенное значение имеет наличие HLA-DR04 или HLA-DR01, а также полиморфизм PTPN22 гена (Goronzy J. J., Weyand СМ., 2009).

Некоторые авторы к факторам неблагоприятного прогноза также относят появление новых эрозивных изменений, сохранение ускоренной СОЭ (более 30 мм/ч) и прогрессирование функциональной недостаточности суставов в течение 6 последних месяцев (Quinn V.F. etal., 2005;Smolen J. et al,, 2006). В этом же плане имеют значение молодой возраст, медленное начало заболевания с симметричным поражением суставов верхних конечностей, тромбоцитоз, низкий социально-экономический статус и ограничение подвижности.

Таблица 5.