Нефротический синдром

синонимы

Нефроз, нефрозо-нефрит, липоидный нефроз.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Нефротический синдром — симптомокомплекс, сопровождающийся протеинурией, гипоальбуминемией, отёками и гиперлипидемией.

• Протеинурия свыше 3,5 г/сут (у детей >50мг/кг в сут или >1000 мг/м², отношение белка к креатинину мочи > 2,0 мг/мл).

• Гипоальбуминемия (уровень белка крови у взрослых <30 г/л, у детей — <25 г/л).

• Отёки (от латентных до анасарки).

• Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия >5,1 ммоль/л, гипер- триглицеридемия, гиперфосфолипидемия).

Обязательные признаки нефротического синдрома — протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отёков может быть различной, гиперлипидемия непостоянна.

«Идиопатический нефротический синдром» — термин, объединяющий группу протеинурических гломерулопатий, возникающих преимущественно у детей.

КОД ПО МКБ-10

N04. Нефротический синдром.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Приобретённый нефротический синдром чаще встречается на территориях с высоким распространением заболеваний, которые могут быть его причиной (см. «Классификация»), и возникает в любом возрасте (преимущественно от 2 до 5 и от 17 до 35 лет).

У детей и подростков нефротический синдром почти всегда обусловлен болезнью минимальных изменений - у 70% пациентов моложе 5 лет и у 20-30% подростков (липоидный нефроз). Значительно чаще нефротический синдром встречается среди взрослого населения (в 27-40% при гломерулонефритах). При СКВ преобладают молодые женщины (до 90%), при хронических заболеваниях лёгких - мужчины.

СКРИНИНГ Данные отсутствуют.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой общепринятой классификации нет. Нефротический синдром классифицируют по причине возникновения, клиническим формам, степени тяжести, течению и наличию осложнений.

Причины возникновения. Различают врождённый и приобретённый нефротический синдром.

• Врождённый нефротический синдром вызывают: врождённые инфекции (парвовирус В19, SV40, ВИЧ, цитомегаловирус) и мутации ряда генов (семейные наследственные заболевания).

❖ Ген NPHSI, кодирующий белок щелевидной диафрагмы подоцитов — нефрин (врождённый нефротический синдром финского типа с аутосомно-рецессивным типом передачи).

❖ Ген NPHS2, кодирующий мембранный белок подоцитов — подоцин [стероидорезистентный фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС), аутосомно-рецессивный тип передачи].

❖ Ген ACTN4, кодирующий α-актинин-4 (семейный фокально-сегментарный гломерулонефрит, доминантное наследование; синдром Олпорта, болезнь Фабри).

• Приобретённый нефротический синдром: первичный или вторичный.

По степени тяжести различают лёгкую, умеренной тяжести и тяжёлую формы.

• лёгкая (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л);

• умеренная (20-25 г/л);

• тяжёлая (<20 г/л). 

Клинические формы: «чистая» и смешанная.

• «Чистая» форма протекает без артериальной гипертонии, гематурии, почечной недостаточности.

• Смешанные формы: сочетания нефротического синдрома с артериальной гипертонией и/или гематурией и/или азотемией.

Течение нефротического синдрома возможно циклическое, рецидивирующее и персистирующее.

• Циклическое — эпизоды нефротического синдрома с полными спонтанными или медикаментозными ремиссиями.

• Рецидивирующее — частые рецидивы с короткими ремиссиями.

• Персистирующее — обычно диагностируется, когда нет улучшения более 2 лет.

Осложнения. Различают осложнённый и неосложнённый нефротический синдром. К осложнениям относят нефротический криз, инфекции (пневмония, рожа, пиелонефрит, сепсис), тромбозы, инфаркты, отёк мозга, лёгких, сетчатки.

Этиология

Основные причины: гломерулонефрит, сахарный диабет, амилоидоз почек, СЗСТ и системные васкулиты.

• Гломерулонефриты. Нефротический синдром может развиться при любой морфологической форме гломерулонефрита. Наиболее часто встречается у детей с болезнью минимальных изменений клубочков, у взрослых - мембранозном и фокально-сегментарном гломерулонефрите.

• СЗСТ и системные васкулиты — СКВ, пурпура Шенляйна-Геноха, болеч Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый периартериит, синдром Шегрена, сывороточная болезнь, многоформная эритема, СКГ.

Менее распространённые причины:

• Новообразования (лимфогранулематоз, лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь болезнь отложения лёгких цепей, карциномы бронхов, молочной железы, тол стой кишки, желудка, почки, мочевого пузыря, простаты, меланома).

• Нефротоксические лекарства (соли золота, пеницилламин, хлорпропамид соли лития, героин, препараты висмута и ртути, антибиотики, витамины некоторые противоэпилептические средства).

• Аллергические факторы (укусы насекомых, змеиные яды, антитоксины).

• Инфекционные агенты — бактерии (инфекционный эндокардит, сифилис туберкулёз), вирусы (гепатит В и С, зостериформный герпес), простейшие (малярия, шистосоматоз), гельминты.

• Наследственные — подоцитопатии, синдром Олпорта, болезнь Фабри.

• Нефропатия беременных.

• Злокачественная артериальная гипертензия.

• Тромбозы вен и артерий почек, аорты, нижней полой вены.

• Серповидноклеточная анемия.

• Алкоголизм.

• Рефлюкс-нефропатия.

• Олиго-меганефрония.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Протеинурия- поражение структур клубочка (иммунное воспаление при гломерулонефритах, отложение амилоида при амилоидозе, гликозилирование ГБМ при сахарном диабете, токсическое при воздействии некоторых лекарств, неуточнённое). Приводит к снижению отрицательного заряда ГБМ и увеличению взаимодействия с отрицательно заряженными белковыми молекулами, увеличению проницаемости клубочкового фильтра и развитию протеинурии, которая может нарастать до нефротического уровня.

Гипопротеинемия — потеря белка с мочой и через кишечник, повышение катаболизма белка, недостаточный компенсаторный синтез белков печенью, транссудации в отёчную жидкость.

Гиперлипидемия — увеличение синтеза липопротеидов в печени из-за снижения метаболизма и накопления в крови мевалоната — предшественника холестерина. Снижение их катаболизма вследствие понижения активности липопротеидлипазы и потеря с мочой ферментов, расщепляющих липиды (лецитин-холестерин-ацетилтрансфераза). Также с повышением синтеза липопротеидов в ответ на гипоальбуминемию — изменение структуры липопротеидов низкой плотности со снижением их доступности для липолитических ферментов. При этом характерна липидурия (до 1 г/сут) вследствие гиперлипидемии и повышения проницаемости клубочкового фильтра.

Гиперкоагуляция крови — потеря с мочой и снижение синтеза антитромбина III, уменьшение активности антикоагулянтных и фибринолитических протеиназ, активизация кинин-калликреиновой системы, усиление агрегационных свойств тромбоцитов.

Нефротический отёк связан с гипопротеинемией, почечной задержкой натрия, системным нарушением сосудистой проницаемости. При гиповолемическом (классическом) варианте вследствие массивной потери белка развиваются гипоальбуминемия, гиповолемия с транссудацией воды в интерстиции, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), АДГ, катехоламинов, ведущая к вторичной задержке натрия и воды. При гиперволемическом варианте происходит почечная задержка натрия, генез которой недостаточно ясен, что ведёт к гиперволемии, повышению капиллярного гидростатического давления и перемещению жидкости в интерстиций.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на отёки, снижение диуреза, нарушение аппетита, недомогание, боль в грудной клетке, животе.

Симптомы. Отёки (от умеренных до анасарки, с одно- или двусторонним гидротораксом, асцитом и гидроперикардом) развиваются либо постепенно, либо быстро — менее чем за сутки. При асците возможны поносы, вздутие живота, тошнота, рвота. При гидротораксе и гидроперикарде — одышка. Кожа сухая, шелушится. АД нормальное, но может быть повышено при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, диабетической нефропатии, гестозе, стенозе почечных артерий. Сердце: тоны приглушены, тахикардия (нефротическая кардиопатия). Слабость.

Лабораторные данные. Повышена СОЭ, лейкоцитоз, умеренная анемия. Общий анализ мочи: высокая относительная плотность, рН щелочная. Протеинурия нефротического уровня (при длительном нефротическом синдроме может быть ниже). Гематурия не типична, но может встречаться при ВН, болезни Шёнляйна- Геноха, быстропрогрессирующем гломерулонефрите, тромбозе почечных вен.

• Врождённый нефротический синдром: типичная для нефротического синдрома клиническая картина, но быстропрогрессирующее течение. Часто приводит к гибели детей в раннем возрасте.

• Наследственный нефротический синдром: характерны анамнез и симптомы наследственных заболеваний.

• Вторичный нефротический синдром: клиническая картина сочетается с симптомами основного заболевания.

• Идиопатический нефротический синдром [например, болезнь минимальных изменений (БМИ)] требует поиска причины, которая иногда выявляется через годы (например, непереносимость злаков).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Нефротический синдром чаще развивается у больных с хроническими заболеваниями почек и проявляется нарастанием отёков. Реже возникает внезапно, без видимой причины. Нефротический синдром может быть первым проявлением следующих заболеваний — постстрептококкового гломерулонефрита, диабетической нефропатии, диспротеинемии, системного васкулита, лекарственного и токсического поражения почек, инволютивных нарушений. Подозревать нефротический синдром следует у всех пациентов с отёками. Назначают исследования, позволяющие диагностировать синдром.

Анамнез

Необходимо выявить возможные причины нефротического синдрома.

• Диабетическая нефропатия — одна из частых причин нефротического синдрома у пожилых.

• У каждого больного необходимо исследовать уровень сахара в крови для исключения сахарного диабета.

• Системный амилоидоз может быть причиной необъяснимого нефротического синдрома, ассоциированного с сердечной недостаточностью, нейропатией, увеличением паренхиматозных органов у пациентов старших возрастных групп.

• При указании в анамнезе на гнойные заболевания, туберкулёз, глистные инвазии, ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева исключают амилоидоз почек как причину нефротического синдрома.

• Необходимо исключить вирусные гепатиты.

• При нефротическом синдроме у пожилых людей надо искать новообразования.

• Причиной нефротического синдрома может быть ХГН (коллабирующий ФСГС) у пациентов со злокачественными опухолями, высокими лечебными дозами памидроната, а также семейные формы ФСГС и ВН.

Физическое обследование

При обследовании уточняют распространённость отёков (нижние конечности, лицо, спина, живот, полости). Выявляют возможные причины (см. «Этиология») и клинические проявления, осложнения нефротического синдрома (асимметричные отёки и изменение цвета кожи при тромбофлебитах, лихорадка и локальные проявления инфекционных заболеваний, падение АД и эритема на брюшной стенке при нефротическом кризе, нарушения сознания при отёке мозга, признаки отёка лёгких и др.). Необходимо обследование простаты, кишечника, грудной клетки, а также измерение АД. У детей часто развиваются ортостатическая артериальная гипотензия и шок.

Лабораторные исследования

Лабораторное исследование позволяет установить факт нефротического синдрома, степень тяжести и клиническую форму, провести дифференциальный диагноз с нефритическим синдромом, исключить отёки непочечного происхождения [застойную сердечную недостаточность, констриктивный перикардит, микседему, лимфедему, болезни печени, энтеропатии с потерей белка, синдром мальабсорбции, голодание, предменструальные отёки и отёки беременных, медикаментозные (антагонисты кальция миноксидил, гидралазин), дисгормональные отёки).

Общий анализ мочи: суточная протеинурия (>3,5 г/сут), цилиндры - гиановые, жировые, восковидные и эпителиальные, эритроцитурия, липидурия.

Общий анализ крови при нефротическом синдроме — повышена СОЭ, анемия, лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови

• Общий белок и протеинограмма (гипоальбуминемия, снижение концентрации ᵧ-глобулинов).

• Глюкоза крови (гипергликемия при сахарном диабете), тест на толерантность к глюкозе, гликозилированный гемоглобин.

• Нарушения электролитного состава (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия).

• Холестерин крови или липидограмма (гиперлипидемия), гиперкоагуляция снижение концентрации железа, кобальта, цинка.

• Креатинин крови (повышен при ОПН, ХПН);

• Иммунный статус, LE-клетки и антинуклеарные антитела (СКВ), антитела к ДНК (СЗСТ).

При неуточнённой причине продолжают обследование.

• Функциональные пробы печени, HCV-антитела, HBsAg и ВИЧ-скрининг (вирусные гепатиты, цирроз).

• Скрининг опухолей — моноклональные лёгкие цепи в моче (белок Бенс- Джонса).

• Анализ крови и кала на гельминтозы. Инструментальные исследования

• УЗИ почек для выявления структурных нарушений почек и мочевых путей (уточнение размеров, эхогенность, симметричность изменений).

• Нефробиопсия при гломерулонефритах, неясном диагнозе, прогрессирующем течении заболеваний почек.

• Обзорная урография почек, рентгенография грудной клетки.

• Биопсия почек при неясном диагнозе или подозрении на ХГН.

• Выявление диабетической ретинопатии (осмотр глазного дна).

Показания к консультациям других специалистов

• Офтальмолог. При нефротическом синдроме у больных сахарным диабетом — выявление и лечение ретинопатии.

• Ревматолог. Подозрение на системное заболевание (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), при наличии экстраренальных поражений.

• Гепатолог. Обнаружение вирусных гепатитов. Назначение антивирусной терапии.

• Онколог. Подозрение на онкологические заболевания.

• Хирург. Острая сосудистая патология.

• Гематолог. Подозрение на заболевания крови.

ЛЕЧЕНИЕ нефротического синдрома

Показания к госпитализации

Больных госпитализируют при впервые выявленном нефротическом синдроме, рецидиве и осложнениях.

Немедикаментозное лечение

• Режим: дозированная двигательная активность (обездвиживание способствует развитию тромбозов), ЛФК, санация очагов инфекции, профилактика запоров. При выраженном отёчном синдроме показан постельный режим.

• Диета: стол № 7 с ограничением соли до 3,5-4,0 г/сут или бессолевая диета, богатая калием. Умеренное ограничение белка до 0,8-1,0 г/кг и животных жиров замедляют прогрессирование диабетической нефропатии и недиабетических заболеваний почек.

Медикаментозное лечение

Лечение основного заболевания

• Контроль гликемии у больных диабетической нефропатией.

• При первичных и вторичных гломерулонефритах способствует ремиссии нефротического синдрома иммуносупрессивная терапия: ГК, цитостатики - циклофосфамид (циклофосфан), циклоспорин, микофенолат мофетил и их комбинации.

Повышение уровня белка в крови

• Уменьшение выраженности протеинурии - назначение ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, трандолаприл, лизиноприл, рамиприл, спироприл и др.) и/или блокаторов антиотензина при диабетической нефропатии с артериальной гипертензией или без неё.

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) оказывают временный антипротеинурический эффект.

• Парентеральное введение белковых растворов (альбумин, плазма) при нефротическом синдроме тяжёлой степени.

Гиполипидемическая терапия. Замедляют снижение функции почек статины - ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин.

Диуретические средства

• Тиазидные диуретики эффективны при СКФ не менее 25-30 мл/мин. Фуросемид по 20-40 мг/сут или внутривенно до 1200 мг/сут.

• Калийсберегающие диуретики — спиронолактон по 100-600 мг/сут в сочетании с петлевыми диуретиками, потенцирующими эффект.

• При отёчном торпидном синдроме к диуретикам добавляют 100 мл 20% бессолевого раствора альбумина или декстран (например, реополиглюкин*) с фуросемидом в дозе 200-240 мг внутривенно.

• Ультрафильтрация плазмы при гипергидратации или отсутствии эффекта от диуретиков, слабительные средства - 30 мг магния сульфат, сорбитол.

Устранение гиперкоагуляции — антикоагулянты:

• гепарин натрия - по 5 тыс. ЕД 4 раза в сут подкожно;

• надропарин кальция (например, фраксипарин - по 0,3-0,6 мл 1-2 раза в сут подкожно);

• далтепарин натрия [например, фрагмин - по 0,2 мл (по 2500 и 5000 ME)] 1-2 раза в сут подкожно;

• эноксапарин натрия - по 20-100 мг (0,2-1,0 мл) 1-2 раза в сут подкожно.

Антибиотики при вторичной инфекции.

Заместительная почечная терапия (ГД, ПД, трансплантация почки) показана при КФ <30 мл/мин.

ПРОФИЛАКТИКА

Способы первичной профилактики идиопатического нефротического синдрома не разработаны.

• Учитывая роль атопии и аллергии в генезе идиопатического нефротического синдрома, профилактическое значение имеет исключение факторов риска у лиц, предрасположенных к этим реакциям (гипоаллергенная диета, предупреждение контактов с пыльцевыми аллергенами, защита от укусов насекомых, осторожное отношение к вакцинам, лекарствам, отказ от самолечения).

• Для профилактики так называемого врождённого нефротического синдрома, проявляющегося в первые 3 мес. жизни ребёнка, основные усилия должны быть направлены на борьбу с внутриутробной инфекцией (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, сифилис).

• Возможна связь развития нефротического синдрома с вирусными инфекциями [парвовирус В19, вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)]. Именно поэтому важны профилактические меры против этих инфекций: проведение вакцинаций среди детей в эндемичных районах и в группах риска взрослого населения, активная противовирусная терапия лиц с серологическими маркёрами вирусов.

Хронический пиелонефрит

синонимы

Пиелонефрит относят к тубулоинтерстициальным нефритам, вызываемым инфекционными агентами; термины «пиелонефрит» и «хронический инфекционный ТИН» следует считать синонимами.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хронический пиелонефрит — вялотекущее, периодически обос-тряющееся бактериальное воспаление интерстиция почки, приводящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

КОД ПО МКБ-10

N11.9. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточ-нённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Инфекции мочевыводящих путей относят к одним из самых рас-пространённых заболеваний в амбулаторной практике, заболеваемость в России составляет около 1000 на 100 000 населения.

Заболеваемость пиелонефритом имеет три возрастных пика, сце-пленных с полом. В детской популяции заболеваемость пиелонефрита колеблется от 7,3 до 27,5 на 1000 при уточнении диагнозов в нефрологических стационарах, преобладание девочек над мальчиками составляет в среднем 8:1. Второй пик заболеваемости приходится на активный репродуктивный возраст (18-30 лет), частота пиелонефрита составляет 0,82-1,46 также с преобладанием женщин (в среднем 7:1); третий пик приходится на пожилой и старческий возраст с увеличением заболеваемости мужчин. С шестидесятилетнего возраста соотношение женщин и мужчин постепенно выравнивается.

Хронический пиелонефрит — почти всегда следствие острого пиелонефрита при недостаточном его лечении. Обычно он развивается после нескольких рецидивов мочевой инфекции через различные по продолжительности периоды относительного благополучия. Хронический пиелонефрит можно заподозрить, если в течение 2-3 мес после возникновения острого пиелонефрита не наступает выздоровления. Не исключают развитие первичного (необструктивного) хронического пиелонефрита исподволь, постепенно, начиная с детского возраста (чаще у девочек).

СКРИНИНГ

При отборе лиц для скрининга следует учитывать факторы, которые могут способствовать нарушению оттока мочи. Следует также обследовать пациентов с жалобами, указывающими на хронический пиелонефрит:

❖ боль в поясничной области (непостоянная, тупая, ноющего или тянущего характера);

❖ непостоянное незначительное повышение температуры, чаще по вечерам;

❖ артериальная гипертензия, необъяснимая другими причинами;

❖ сухость во рту, жажда, полиурия (обычно в поздних стадиях болезни);

❖ преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);

❖ ощущение слабости, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, вялость.

Рекомендуемые методы скрининга:

о расспрос, изучение жалоб и анамнеза для выявления характерных признаков (см. ниже), этиологических факторов;

о общий анализ мочи — обращают внимание на снижение относительной плотности мочи (наиболее характерный признак), лейкоцитурию, бактериурию, микрогематурию, протеинурию (обычно не превышает 1,0 г/сут, чаще от 0,033 до 1,0 г/л); изредка обнаруживают единичные гиалиновые и лейкоцитарные цилиндры;

❖ измерение АД;

❖ УЗИ почек (позволяет выявить уменьшение размеров и толщины паренхимы, деформацию контура почки, характерные для сморщивания, видеть расширение чашечно-лоханочной системы в случаях нарушения оттока мочи, выявить конкременты, заподозрить аномалии развития почек и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают обструктивный и необструктивный хронический пиелонефрит, который может быть одно- и двусторонним. Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. В основе обструктивного пиелонефрита всегда лежат расстройства уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) и факторы механической окклюзии (закупорки) верхних мочевыводящих путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, стриктура мочеточника, сдавление его извне и др.), сопровождаемые нарушением пассажа мочи из почки в мочевой пузырь.

Обострение пиелонефрита, которое следует рассматривать как острый воспалительный процесс, может протекать в виде серозного (обратимый) и гнойного (необратимый, деструктивный) воспаления, протекающего в форме апостематозного нефрита, абсцесса, карбункулов почки. В запущенных случаях могут возникать очаговый и диффузный паранефрит и флегмона забрюшинного пространства.

Этиология

Основные возбудители инфекции — представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится около 80% (при неосложнённом пиелонефрите), реже — Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. При осложнённом пиелонефрите частота выделения Е. coli резко уменьшается, возрастает значение Proteus spp., Pseudomonas spp., других грамотрицательных бактерий, а также грамположительных кокков — S. saprophytics, 5. epidermidis, Enterococcusfaecalis, грибов. Примерно у 20% больных (особенно в стационаре и с постоянным катетером) отмечают микробные ассоциации, часто сочетание Е. coli и Enterococcusfaecalis.

Для развития воспалительного процесса имеет значение не только состояние макроорганизма, но и его свойства — вид возбудителя, вирулентность, наличие фимбрий, склонность к адгезии, способность вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевыводящих путей — цитотоксический некротизирующий фактор-1, гемолизин, аэробактин и др.

Способность микроорганизмов к адгезии обусловлена наличием у них специализированных органелл — фимбрий (или пилей), позволяющих бактериям прикрепляться к клеткам мочевыводящих путей и продвигаться вверх против тока мочи; капсулярные антигены способствуют подавлению опсонизации, фагоцитоза и комплементзависимой бактерицидной активности крови; эндоплазматические антигены оказывают эндотоксический эффект, способствующий снижению перистальтической активности гладкой мускулатуры мочевыводящих путей вплоть до полной её блокады. Наиболее вирулентны уропатогенные штаммы кишечной палочки, относящиеся к О-серотипам (01, 02, 04, 06, 075, из них серогруппы 02 и 06 характерны для рецидивирующего хронического пиелонефрита). Особо вирулентные инфекции (плазмокоагулирующие виды стафилококков) способны к фиксации и размножению в ткани почки при отсутствии дополнительных благоприятных условий.

Персистированию инфекции способствует также возникновение безоболочечных форм возбудителей (L-формы и протопласты), которые не выявляются при обычном посеве мочи, но сохраняют патогенные свойства и лекарственную устойчивость. При неблагоприятных для макроорганизма условиях они могут переходить в активные формы. Хорошие условия для жизни бактерий обусловлены высокой осмолярностью и концентрацией мочевины и аммиака в мозговом слое почки.

ПАТОГЕНЕЗ

Основные пути проникновения инфекции в почку — уриногенный, или восходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме — аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных инфекций считают возможным и лимфогенный путь инфицирования.

Возникновению воспалительного процесса способствуют нарушения уродинамики функциональной или органической природы, препятствующие нормальному оттоку мочи и повышающие вероятность её инфицирования. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе ведёт к сдавлению тонкостенных форникальных вен, их разрыву с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки с возможным вторичным гематогенным инфицированием почечной коры

И интерстициальных пространств органа. Часто причиной развития хронического необструктивного пиелонефрита становится пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся при дискоординации уродинамических процессов, при нарушении возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Длительному существованию пузырно-мочеточникового рефлюкса часто сопутствует пролиферация соединительной ткани в интерстиции почки с её сморщиванием. При преобладании в сморщенной почке процессов периваскулярного склероза, как правило, у больного развивается прогрессирующая артериальная гипертензия. Она возникает гораздо реже при преимущественно перигломерулярном и перитубулярном склерозе.

Определённое место в патогенезе первичного необструктивного хронического пиелонефрита отводят гормональным особенностям женского организма, в частности, роли прогестерона как β-адреномиметика, его влиянию на уродинамику верхних мочевыводящих путей, что проявляется склонностью к гипотонии, гипокинезии, снижению сократительной способности мускулатуры чашечно - лоханочной системы и мочеточников, снижению их толерантности к функциональной нагрузке. С этим может быть связан дебют заболевания в детском возрасте, на этапе формирования индивидуальных особенностей эндокринной системы, оказывающих влияние на уродинамику.

Среди факторов риска заболевания пиелонефритом наиболее значимы следующие:

❖ пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обусловленный нарушениями формирования мочеточниково-пузырного сегмента или дисфункцией мочевого пузыря;

❖ аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз почек, нефроптоз;

❖ факторы окклюзии мочевых путей — почечно-каменная болезнь, опухоли мочевых путей, аденома простаты;

❖ дефлорационный цистит, беременность;

❖ сахарный диабет;

❖ болезни, требующие иммуносупрессивной терапии;

❖ обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

❖ радиационные, химические, токсические воздействия, физические факторы (охлаждение, травма);

❖ операции, инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях, их наружное постоянное дренирование.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Наиболее характерные признаки хронического пиелонефрита - рубцы, лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев, часть из которых заполнена коллоидными массами («тиреоидоподобная» трансформация канальцев); на поздних стадиях отмечают поражение клубочков и кровеносных сосудов; характерно массовое запустение канальцев и их замещение неоформленной соединительной тканью.

Важнейший признак, отделяющий пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений почки, — обязательное вовлечение в процесс чашечно - лоханочной системы.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40-50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10-20% — при гестационном) или развиваться исподволь, постепенно, часто начиная с детского возраста (чаще у девочек).

Как правило, диагностика острого процесса не вызывает больших затруднений, гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при первичном необструктивном хроническом пиелонефрите с латентным (скрытым) течением. Сбор анамнеза позволяет уточнить факторы, указывающие на хронический пиелонефрит:

❖ аномалии почек и мочевыводящих путей;

❖ пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

❖ указания на перенесённый цистит, уретрит, почечную колику, отхождение конкрементов;

❖ воспалительные заболевания женских половых органов;

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от локализации воспалительного процесса (односторонний или двусторонний), распространённости патологического процесса, наличия или отсутствия факторов, нарушающих уродинамику, сопутствующих заболеваний.

Хронический необструктивный пиелонефрит чаще всего характеризуется слабовыраженной клинической симптоматикой вследствие вялого (скрытого, латентного) течения заболевания. Диагностика в подобных случаях основана, главным образом, на результатах лабораторных, инструментальных методов исследования. Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в поясничной области, дизурия, пиурия) отмечают обычно при обострении хронического пиелонефрита.

При ликвидации обструкции в результате антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспатительной терапии острого пиелонефрита местные клинические проявления обычно исчезают или становятся минимальными; физическое обследование может не выявить болезненности почек.

Процесс может проявляться дизурией, которую рассматривают как следствие острого цистита или гиперактивности мочевого пузыря. При наличии пузырно - мочеточникового рефлюкса возможны боли ноющего характера в поясничной области при переполнении или при опорожнении мочевого пузыря. По мере роста и развития ребёнка подобные проявления могут стать минимальными или исчезнуть. Дети, точнее, девочки, страдающие хроническим необструктивным пиелонефритом, растут обычно бледными, имеют низкую массу тела, быстро устают от физической нагрузки, иногда жалуются на головные боли, преимущественно в лобных и теменных отделах головы. Эпизоды дизурии и ноющей боли в поясничной области могут возникать и на этапе становления менструальной функции.

У больных с латентно текущим пиелонефритом следует обращать внимание на неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание; возможны жалобы на полиурию, никтурию, жажду, периодически возникающие головные боли, незначительное повышение температуры, познабливание, дизурию, непостоянную ноющую или тянущую боль в поясничной области.

Часто единственные проявления заболевания — изменения мочи (незначительная бактериурия, лейкоцитурия), а также анемия, трудно поддающаяся лечению. Иногда латентно протекающий хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя симптомами ХПН. Скорость прогрессирования ХПН определяется активностью инфекции, её вирулентностью, тяжестью гипертензии и другими факторами. Прогрессирующая АГ осложняет течение хронического пиелонефрита при сморщенной почке почти в 50% случаев, способствуя более быстрому прогрессированию ХПН за счёт ангионефросклероза. При отсутствие структурных аномалий и метаболических нарушений прогрессирование заболевания до терминальной стадии отмечают редко.

Физическое обследование

При обьективном обследовании можно отметить бледность кожных покровов, одутловатость лица, пастозность или отёчность век (особенно после сна), дискомфорт при поколачивании по поясничной области. При обструктивном пиелонефрите боль в поясничной области может носить интенсивный, распирающий характер, возможны признаки интоксикации (повышение концентрации продуктов азотистого обмена в сыворотке крови). У ослабленных, кахексичных больных даже гнойный пиелонефрит, иногда осложнённый паранефритом, клинически может проявляться слабо, или, наоборот, в форме тяжёлой интоксикации и анемии.

Лабораторные исследования

Лабораторное обследование пациентов, у которых предполагают пиелонефрит, включает:

❖ общий анализ мочи: выявляют лейкоцитурию различной степени выраженности, бактериурию (непостоянно, более часта и значительна в период обострения), возможна микрогематурия, протеинурия (обычно <1,0 г/сут или отсутствует); изредка можно обнаружить единичные гиалиновые и лейкоцитарные цилиндры;

❖ пробу Зимницкого: наиболее характерно снижение удельной плотности мочи;

❖ общий анализ крови: умеренная анемия, при обострении возможны лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ;

❖ биохимическое исследование крови: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), обусловленные полиурией; повышение концентрации продуктов азотистого обмена (азот мочевины, креатинин) как признак развивающейся ХПН; преходящая азотемия может возникать в период обострений заболевания.

Инструментальные исследования

УЗИ почек позволяет выявить неровность и деформацию контура почки, уменьшение её размеров и толщины паренхимы (изменение ренокортикального индекса), огрубение контура чашечек; расширение чашечно-лоханочной системы как признак нарушения оттока мочи, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития почек.

Дуплексное сканирование позволяет оценить диффузные нарушения кровотока в сосудах почечной коры при сморщивании почек, выявить возможный стеноз почечной артерии у больных сморщенной почкой с АГ.

Рентгеновские исследования (обзорный снимок, экскреторная урография, мультиспиральная рентгеновская КТ) позволяют диагностировать конкременты, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки нарушения оттока мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазию, ГНФ, уретерогидронефроз); выявить уменьшение размеров, деформацию контуров и элементов чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек. Чашечки могут приобретать грибовидную форму со смещением лоханки книзу (симптом «гвоздики»). Мультиспиральная КТ почек не обязательна для диагностики хронического пиелонефрита, однако при тяжёлом обострении пиелонефрита метод позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме, уточнять состояние верхних мочевыводящих путей, почечных сосудов, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Кроме того, с её помощью могут быть выявлены опухолевые процессы и ксантогранулематозный пиелонефрит.

Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) при хроническом пиелонефрите диагностического значения не имеют, но позволяют количественно оценивать функционирующую паренхиму почек, уточняя зоны рубцевания.

MPT применяют при непереносимости йодистых препаратов, а также у больных ХПН, которым введение контрастных веществ противопоказано.

Биопсия почек для диагностики большого значения не имеет в связи с очаговым характером поражения.

Дифференциальная диагностика

Хронический пиелонефрит латентного течения по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, поражением почек при гипертонической болезни, а также туберкулёзом почек. Поэтому дифференциальная диагностика основана на данных анамнеза, а также выявлении асимметричного поражения почек, которое уточняют с помощью УЗИ, динамической нефросцинтиграфии, экскреторной урографии, КТ или МРТ. Большое значение придают исследованиям осадка мочи количественными методами, бактериологическому исследованию мочи, функциональным исследованиям почек (снижение удельной плотности мочи, выявление азотемии).

У пациентов, страдающих высокой или длительно существующей АГ, оправдана ультразвуковая допплерография почечных сосудов для исключения реноваскулярной гипертензии, ИБП.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяют на два этапа: в период обострения (практически не отличается по своим принципам от острого пиелонефрита) и противорецидивное лечение.

Перед началом терапии необходимо уточнить осложняющие факторы (обструкцию, сахарный диабет, беременность и др.), установить вид возбудителя болезни, его чувствительность к антибактериальным препаратам, состояние уродинамики (нарушения оттока мочи из почки), активность инфекционно-воспалительного процесса, оценить функцию почек. Лечение пиелонефрита проводят по нескольким направлениям: общие принципы (режим, диета), антибактериальная терапия, дополнительные методы лечения.

Цели лечения

Основная цель лечения хронического пиелонефрита состоит в борьбе с возбудителем, купировании воспалительных проявлений, профилактике рецидивов заболевания, его дальнейшего прогрессирования и развития ХПН.

Показания к госпитализации

При первичном выявлении признаков острого пиелонефрита, а также при сильной боли, тяжёлой лихорадке и интоксикации показана экстренная госпитализации в специализированное урологическое отделение.

Специальные показания к стационарному лечению пациентов, страдающих пиелонефритом:

❖ быстрое прогрессирующее ухудшение функции почек;

❖ неконтролируемая артериальная гипертензия;

❖ выраженная интоксикация.

Режим. Диета.

Режим определяется состоянием больного и активностью процесса. Во время обострения (период высокой температуры) — постельный режим.

Диета больных хроническим пиелонефритом при отсутствии артериальной гипертензии и ХПН близка к физиологической и не отличается от обычного пищевого рациона. При АГ рекомендуют диету с пониженным содержанием соли, при ХПН — с ограничением количества белка. Больные должны получать достаточное количество жидкости — 1,5-2 л ежедневно, исключение составляют больные с нарушенным оттоком мочи и признаками застойной сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокой антибактериальной активностью, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, выделяться с мочой в высоких концентрациях. При хроническом пиелонефрите их назначают в соответствии со спектром Чувствительности возбудителя, выявленного при посеве средней порции мочи. Применяют цефалоспорины, фторхинолоны, защищённые пенициллины, реже аминогликозиды, учитывая их нефротоксичность, а также нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидиевой кислот, растворимые сульфаниламиды, растительные уроантисептики.

Препараты, специально предназначенные для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой (P. aeruginosa), — карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин - назначают и при осложнённых формах пиелонефрита.

Наряду с антибиотиками в лечении хронического пиелонефрита применяют и другие антимикробные средства, которые назначают после отмены антибиотиков, иногда в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита, — нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин), налидиксовую кислоту (невиграмон), ко-тримоксазол (бисептол), препараты пипемидиевой кислоты (палин, пимидель).

Существенное влияние на антимикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН <5,5) отмечено для аминопенициллинов, норфлоксацина, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, в щелочной среде — для аминогликозидов, цефалоспоринов, карбенициллина, сульфаниламидов, эритромицина, клиндамицина. При ХПН в обычной дозе можно назначать антибиотики, метаболизируемые печенью: азитромицин (сумамед), доксициклин, пефлоксацин (абактал), хлорамфеникол (левомицетин), цефаклор (цеклор), цефоперазон (цефобид, дардум), эритромицин. Не рекомендуют назначать аминогликозиды, тетрациклины, нитрофураны, ко-тримоксазол. Следует иметь в виду, что нефротоксичность различных лекарственных средств возрастает по мере уменьшения их выведения при ХПН, а также при совместном применении с диуретиками.

В период обострения антибактериальную терапию следует проводить до исчезновения возбудителя в моче, ликвидации клинических и лабораторных проявлений обострения. Иногда оправдана «ступенчатая» терапия, при которой препарат назначают сначала парентерально, а затем внутрь.

При обострении обструктивного пиелонефрита больной должен получать лечение в урологическом стационаре, при необструктивном возможно лечение в нефрологическом отделении, но при непременном участии уролога. Критерии эффективности проводимого лечения — нормализация температуры тела, исчезновение боли и дизурии, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), исчезновение бактериурии, снижение или стойкое отсутствие лейкоцитурии, протеинурии, улучшение функциональных показателей почек.

После устранения обострения хронической инфекции проводят профилактическую терапию антибиотиками, которые в дальнейшем заменяют растительными антибактериальными препаратами. Одним из таких является лекарственный растительный препарат Канефрон Н. Препарат обладает комплексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим. В составе комплексной терапии повышает эффективность антибактериальных препаратов и уменьшает количество повторных обострений заболевания. Применяется длительно: у грудных детей — по 10 капель 3 раза в сутки, у дошкольников — по 15 капель 3 раза в сутки, у детей школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки, у взрослых — по 50 капель или 2 драже 3 раза в сутки. А также назначается в качестве профилактики рецидивов.

К сожалению, после окончания профилактического курса антибактериальной терапии у 60% больных в течение 3-4 мес может возникнуть рецидив инфекции.

Больных хроническим пиелонефритом следует предостерегать от самолечения, в том числе и средствами народной медицины.

Дальнейшее ведение.

Все больные хроническим пиелонефритом нуждаются в постоянном диспансер¬ном наблюдении с обследованием каждые 6 мес. Стационарное лечение проводят при обострении заболевания, признаках ухудшения функций почек. Необходим контроль АД, концентрационной способности почек, величины клубочковой фильтрации, концентрации продуктов азотистого обмена и электролитов крови, показателей общего анализа мочи.

В целях профилактики рецидивов показана фитотерапия. Климатическое лечение специально для больных пиелонефритом не используют. Санаторно - курортное лечение (обычно «питьевые» курорты: Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Карловы Вары) главным образом показано больным калькулёзным пиелонефритом в стадии ремиссии при наличии мелких камней и отсутствии нарушений оттока мочи после их отхождения, а также после литотрипсии или оперативного удаления конкрементов. Больным с тяжёлой АГ, выраженной анемией и ХПН санаторно-курортное лечение противопоказано.

Ведение больных с почечной недостаточностью, обусловленной хроническим пиелонефритом, осуществляют по общим правилам в центрах, где при необходимости проводят заместительную терапию.

ПРОГНОЗ

Хронический пиелонефрит относят к хроническим прогрессирующим болезням почек, однако темп необратимого ухудшения функций почек при хроническом необструктивном пиелонефрите значительно медленнее, чем при других хронических прогрессирующих нефропатиях. Терминальная почечная недостаточность развивается спустя десятилетия от начала заболевания, у многих пациентов не формируется вообще.