Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка — это системное воспалительное заболевание со­единительной ткани с преобладающим поражением сердца и сосудов.

Возникает чаще у детей с наследственной предрасположенностью к рев­матической лихорадке при инфицировании В-гемолитическим стрептокок­ком группы А (вспомните ангину).

В основном болеют дети школьного возраста. Течение заболевания более острое и тяжелое, нежели у взрослых лиц. К тому же, чем меньше ребенок, тем интенсивнее у него проявляется заболевание.

Для ревматической лихорадки характерен большой полиморфизм — кардит, полиартрит, васкулит, перитонит и т.д. Однако у детей он сопровож­дается наиболее значительным поражением сердца — ревмокардитом. В процесс могут быть вовлечены мышцы сердца — миокардит, внутренняя оболочка сердца — эндокардит, перикарда — перикардит, сразу 2 (напри­мер, эндомиокардит) или 3 (панкардит) оболочки, сосуды сердца — корона-рит.

Основные клинические признаки ревмокардита:

- жалобы — боль в области сердца, одышка, повышение температуры, чрезмерное потоотделение;

- анамнез заболевания — часто развивается через 2-3 недели после пере­несенной ангины, ОРВИ, скарлатины и других инфекционных забо­леваний;

- анамнез жизни — нередко кто-то из родителей болеет ревматической лихорадкой;

- данные объективного осмотра:

• внешние признаки — бледность кожи, синева под глазами, усталый вид:

• пальпация — верхушечный толчок ослаблен, пульс — тахи-, бради-кардия, экстрасистолия и аритмия;

• перкуссия — граница относительной сердечной тупости может быть в норме, если активность процесса небольшая, а также смещена главным образом влево, в меньшей степени — вправо и вверх;

• аускультация — тоны ослаблены, особенно I, может быть его рас­щепление, «ритм галопа»; почти всегда выслушивается систоличес­кий шум в 1, III, Уточках, занимающий большую часть систолы, мо­жет быть пансистолический (лентовидный и убывающий) шум, без иррадиации; в вертикальном положении и при физической на­грузке шум уменьшается;

- данные обследования:

• АД — снижено;

• ЭКГ — удлинение интервала P-Q, низкий зубец Т, снижение ин­тервала ST, нарушение проводимости (блокады, экстрасисто­лия);

• ФКГ — низкая амплитуда, расщепление, деформация, расширение I тона; систолический шум, сливающийся с I тоном, на протяжении почти всей систолы;

• ЭхоКГ — снижение ФВ.

Врожденные пороки сердца (ВПС)

По данным ВОЗ, среди новорожденных дети с пороками сердца и маги­стральных сосудов составляют около 1% (в развитых странах мира это при­мерно 50 тыс. детей).

Существует около 200 форм пороков сердца. Одни из них несовместимы с жизнью (ребенок умирает сразу после рождения). Другие сопровождают­ся тяжелыми нарушениями гемодинамики в первые дни или недели жизни, и смерть часто наступает в неонатальном периоде или на протяжении пер­вого года жизни (такие пороки составляют более 50% всех ВПС). Если же клиника заболевания проявится после первого года жизни, в дошкольном или школьном возрасте, прогноз более благоприятный, и врожденный по­рок может быть вполне совместим с жизнью.

Соответственно классификации Мардера (табл. 40), в основе которой отклонения гемодинамики оцениваются по состоянию легочного кровооб­ращения, все пороки делятся на 3 большие группы.

Соответственно классификации в 2 первые группы вошли ВПС с так на­зываемым шунтом или сбросом крови. Под этим следует понимать патологи­ческое движение крови и на основании этого соединение двух ее видов — арте­риальной и венозной.

Первую группу составляют пороки, при которых часть артериальной крови вместо попадания в большой круг кровообращения идет слева напра­во, то есть «возвращается назад» в венозную кровь, что приводит к ее сме­шиванию. Например: при дефекте межпредсердной перегородки артериальная кровь из левого предсердия через овальное окно сбрасывается в правое, при де­фекте межжелудочковой перегородки происходит сбрасывание из левого желу­дочка в правый.

Во вторую группу вошли пороки со сбросом справа налево, то есть ве­нозная кровь вместо попадания в малый круг кровообращения шунтиру­ет в большой круг. Например: при транспозиции магистральных сосудов од­ним из проявлений пороков является выход аорты из правого желудочка, и венозная кровь сразу поступает в большой круг кровообращения — сброс справа налево.

Рассмотрим один из ВПС.

Коаркташм (англ. coarctation) аорты. В основе этого порока лежит сужение (шлюз) дуги аорты сразу после левой подключичной артерии. Выделяют 3 ос­новных вида:

1) сужение аорты (чистый шлюз) — рис. 164 А;

2) сужение аорты и открытый артериальный (Боталлов) проток над мес­том сужения — постдуктальный тип (сброс крови слева направо) — рис. 164 Б;

3) сужение аорты и открытый артериальный проток ниже места суже­ния — предуктальный тип (сброс крови справа налево) — рис. 164 В.

Чистый шлюз. Клиника коарктации аорты у детей первого года жизни может не проявиться (это зависит от степени стеноза). Постепенно, часто в раннем школьном возрасте, появляются следующие жалобы:

- в связи с повышением АД в верхней половине туловища ребенка беспо­коят головная боль, головокружение, обмороки, носовые кровотече­ния, пульсация в области шеи, головы, шум в ушах и ухутпение зрения;

- на основании понижения АД в нижней половине туловища больной жалуется на боль в икроножных мышцах, повышенную утомляе­мость, судороги в нижних конечностях:

Таблица 40

Классификация врожденных пороков сердца

Группа	Основные ВПС этой группы	Состояние легоч­ного кровотока	Один из основ­ных клиниче­ских признаков
I. Пороки с арте-рио-венозным шунтом (сброс слева направо — англ. «left-to-right shunt»)	Дефект межжелудочко­вой перегородки (ДМЖП). Дефект меж-предсердной перегород­ки (ДМПП). Открытый артериальный (Ботал­лов) проток	Увеличение кро­венаполнения ма­лого круга крово­обращения	Кожа бледная («белые» пороки - по Тейсигу -американский кардиолог XX века)
II. Пороки с ве-нозно- артериальным шунтом (сброс справа налево англ. «right-to-left shunt»)	Пороки Фалло (фран­цузский врач ХГХ-ХХ веха) — 3-5 пороков од­новременно. Транспо­зиции магистральных сосудов. Стеноз легоч­ной артерии*	Уменьшение кро­венаполнения ма­лого круга крово­обращения	Кожа циано-тичная («синие» пороки — по Тейсигу)
III. Пороки с нор­мальным кровото­ком (с синдромом шлюза — англ. lock)	Стеноз устья аорты Коарктация аорты	Нет патологиче­ской связи между малым и большим кругами кровооб­ращения. Крове­наполнение ма­лого круга в норме

* Порок отнесен в эту группу на основании нарушения легочного кровотока

- боль в области сергттта. гшмшка. ощутимое сердцебиение (связаны с перегрузкой сердца).

Данные объективного осмотра и обследования:

- внешние признаки — чрезмерное развитие верхней части туловища (большая голова, широкие плечи, крупные руки) и недоразвитие нижних конечностей, значительное увеличение показателя Эрисмана;

- пальпация:

• верхушечный толчок расширен, увеличенной высоты, резистентно­сти, может сливаться с сердечным толчком, для которого тоже ха­рактерны указанные признаки;

• сильная пульсация сонных артерий, сосудов на боковой поверхнос­ти грудной клетки, передней стенке живота; ощутимая пульсация сосудов мышц угла лопатки (для объективного ощущения этого нужно взять мышцы вместе с кожной складкой);

• отсутствие или слабая пульсация бедренных артерий;

• холодная кожа на нижних конечностях;

- перкуссия — постепенное расширение левой границы сердца;

- аускультация — систолический шум с эпицентром во II и III межре­берных промежутках у левого края грудины, иррадиирующий в левую подключичную ямку, область шеи и в межлопаточную область;

- патогномоничным (!) симптомом этого порока является значительное повышение АД на верхних конечностях (до 200 мм рт. ст.) и сравнитель­ное уменьшение АД на нижних; если давление на ногах такое же, как на руках, или ниже, или совсем не определяется, можно с абсолютной уверенностью ставить диагноз коарктации аорты;

- ЭКГ — левограмма и гипертрофия левого желудочка;

- ФКГ — систолический шум ромбовидной формы;

- ко второму патогномоничному (!) признаку относится узурапия (от лат. usura - местное ограниченное разрушение костной ткани в ре­зультате продолжительного, или резкого, механического действия; англ. usurper) задних отделов III- IV ребер, которая обнаруживается при рентгеноскопическом обследовании. Это извилистая деформа­ция нижнего края ребер в связи с продолжительным давлением на­пряженных и расширенных межреберных артерий.

Способ лечения коарктации аорты — операция.

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

Обшие правила ухода:

- обеспечение спокойных условий пребывания в стационаре;

- соблюдение назначенного врачом режима дня, который при заболе­ваниях сердечно-сосудистой системы имеет особое значение; сущест­вуют следующие виды режима для больного ребенка:

= строгий постельный режим — ребенок должен постоянно находиться в кровати: чаще для облегчения работы сердца положение больного полусидячее. Все процедуры, в том числе медицинские (инъекции, кормление, дефекация, мочевыделение и т.д.), проводятся в кровати:

= при постельном режиме движения больного тоже значительно огра­ничены, однако ребенок может самостоятельно сидеть в кровати, а также оправляться и мочиться в горшок возле кровати (помогает сесть младшая медсестра);

= полупостельный режим — ребенок находится в кровати больше вре­мени, но физическая нагрузка постепенно увеличивается, пищу

принимает за столом, понемногу гуляет, ходит на процедуры, инъек­ции, общий туалет; — палатный (=общий) режим — это обычный режим в больнице, когда ребенку не показано ограничение физической нагрузки;

- профилактика пролежней — это особенно касается тяжелых больных, находящихся на строгом постельном режиме;

- своевременное измерение температуры тела, определение частоты дыхания, сердечных сокращений (рис. 60 А), измерение АД. внесение данных в медицинскую документацию:

- соблюдение правил питания, особенно при назначении диеты №10. Уход за ребенком при сердечной недостаточности:

- положение — сидячее: лучше положить больного на функциональ­ную кровать (рис. 165), в которой необходимо поднять головную часть; при отсутствии ее подложить под ребенка несколько подушек;

- освободить от частей одежды, которые сдавливают грудную клетку, талию, от тяжелого одеяла;

- своевременно определять частоту дыханий, сердечных сокращений, измерять АД:

- срочно сообщать врачу о малейших признаках ухудшения состояния больного.

Неотложная помощь при остановке сердца — закрытый (=непрямой, наружный) массаж сердца Цель массажа — сдавить сердце так, чтобы кровь из него поступила в аорту и легочную артерию. Оперативность (!) работы.

— i: S 1*

ШшШШ

Рис.165. Функциональная кровать 454

Положение больного — горизонтальное на жесткой поверхности (на пе-ленальном столике, на столе, в крайнем случае — на полу); при возможно­сти нижние конечности лучше приподнять, что способствует притоку ве­нозной крови к сердцу.

Методика зависит от возраста: