Перкуссия

Перкуссия сердца позволяет определить границы его и размеры. Только небольшая внутренняя часть передней поверхности сердца непосредственно прилегает к грудной клетке. Границы этой зоны называются границы абсо­лютной сердечной тупости. Остальная часть передней поверхности сердца прикрыта легкими. Определение границы этой зоны, т.е. истинных размеров сердца, является установлением границы относительной сердечной тупости. У детей, особенно раннего возраста, перкуторно абсолютную сердечную ту­пость определяют нечасто, и потому на практике главным диагностическим показателем являются границы относительной сердечной тупости.

Правила и методика перкуссии:

- врач располагается с правой стороны ребенка;

- лучше всего обследовать больного в вертикальном положении с опу­шенными руками: тяжелого ребенка, малыша раннего возраста — в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);

- можно воспользоваться непосредственным (чаще у детей раннего возраста) и опосредствованным способами перкуссии;

- перкуссия проводится по межреберным промежуткам в направлении от легочной ткани к сердцу;

- палеп-плессиметр располагается параллельно искомой границе сертта:

Рис. 139. Методика установления гра­ниц сердечной тупости. Обозначения в тексте

- порядок перкуссии — правая, верхняя, левая границы относи­тельной сердечной тупости;

- определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во П-Ш меж­реберных промежутках парал­лельно ребрам, перкуторно свер­ху вниз по среднеключичной ли­нии устанавливается нижняя граница правого легкого.

После этого, поднявшись на I межреберный промежуток выше и распо­ложив палец параллельно правой границе сердца (т.е. перпендикулярно ре­брам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления (139 А).

Возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр на­ходится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отме­чается с наружной стороны пальца:

- определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межреберном промежутке параллельно ребрам по средне­ключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной ли­нии у детей старшего.

Перкуссия проводится сверху вниз до появления притуплённого звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца (рис. 139 Б);

- определение левой границы: вначале пальпаторно определяется лока­лизация верхушечного толчка, по этому же межреберному промежут­ку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межреберному промежутку. Если верхушеч-

Граница	Возраст ребенка
	До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
Правая	Правая пара- стернальная линия	Кнутри от пра­вой парастер-нальной линии	Посредине между правой парастерналь-ной и правой стернальной линиями	Посредине между пра­вой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к по­следней, вдальней­шем — правая стер-нальная линия
Верхняя	II ребро	II межреберный промежуток	III ребро	III ребро или III меж­реберный промежуток
Левая	2 см кнаружи от левой сред-неключичной линии	1 см кнаружи от левой сред-неключичной линии	На 0,5 см кна­ружи от левой среднеключич-ной линии	На левой среднеклю-чичной линии или 0,5 см кнутри от нее
Попереч­ный размер	6-9 см	8-12 см	9-14 см	9-14 см

ный толчок пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межреберному промежутку, где толчок должен находиться в зависи­мости от возраста — IV или V. Для определения левой границы относительной сердечной тупости наи­более точным методом является, так называемая, ортоперкуссия: в найден­ном межреберном промежутке на уровне передней подмышечной линии палец-плессиметр располагается почти параллельно искомой границе так, что прилегает к коже не всей ладонной поверхностью фаланг пальца, а глав­ным образом боковой (улънарной) поверхностью. >дар пальца-молоточка по месту выслушивания при этом направляется четко спереди назад (пер­пендикулярно сагиттальной плоскости). Т.е., если при всех изученных ра­нее методах перкуссии угол между пальцем и кожей с обеих сторон был 90°, то при ортоперкуссии (рис. 139 В) внутренний угол между пальцем и кожей грудной клетки менее 90° (обозначен углом а), а между пальцем и кожей на наружной части — более 90° (обозначен углом В).

Перкуссия проводится по межреберным промежуткам снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления; отмечается граница с наружно­го края палыла.

Поперечный размер сердца — это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по III, после 1,5 лет — по IV межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по IV и V межреберным промежуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относи-тельно уменьшаются, а поперечный размер сердца—увеличивается (табл. 32).

Граница	Возраст ребенка
	До 2 лет | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет
Правая	Левая стернальная линия
Верхняя	II межреберный промежуток	III ребро	III межреберный промежуток	IV ребро
Левая	Ближе к левой среднеключичной линии (с внешней стороны)	На левой среднеклю­чичной линии	Ближе клевой пара-стернальной линии (с внешней стороны)	Левая пара-стернальная линия
Попереч­ный размер	2-3 см	4 см	5-5,5 см	5-5,5 см

Гранины абсолютной сердечной тупости. Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сер­дечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притуплённого перкуторного звука по трем границам относительной сер­дечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не бу­дет выявлен более тупой звук — это и есть граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто легочной тканью. Возрастные особен­ности границ представлены в таблице 33.