Артериальное давление

Тонометры для измерения артериального давления сердца бывают ртутные (самые точные), пружинные и в последнее время появились электронные.

Манжетка ртутного сфигмоманометра Рива-Роччи (итальянский врач ХГХ-ХХ века), применяемого в педиатрии, зависит от окружности плеча ре­бенка: 5-6,4 см — манжетка М-35; 6,5-10 см — М-55; 10,1-15 см — М-85. При окружности плеча более 15 см можно использовать манжетку для взрос­лых (М-130), но обязательно откорригировать полученные показатели арте­риального давления (АД) в зависимости от окружности плеча (табл. 36 А).

Правила измерения АД:

- подготовка:

• за 3 часа до измерения не принимать препараты, влияющие на давле­ние, а также пищевые продукты с аналогичным действием (чай, кофе);

• на 1 час отменить физическую нагрузку;

- в сидячем положении, при необходимости — лежачем;

- аппарат размещается на столе, кровати так, чтобы на одном горизон­тальном уровне находились сердце ребенка, рука, нулевой показатель шкалы и манжетка (последние 2 показателя не обязательны при ис­пользовании электронного тонометра);

- манжетка полностью освобождается от воздуха, накладывается на плечо на 2 см выше локтевой ямки так, чтобы под нее можно было под­вести 1-2 пальца;

- рука ребенка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены;

- пальпаторно определяется локализация плечевой артерии в локтевой ямке;

- на место плечевой артерии прикладывается раструб фонендоскопа и на­гнетается воздух в манжетку до уровня на 40-50 мм рт. ст. выше того давления, при котором прекратилась пульсация артерии;

- затем медленно снижается давление в манжетке — аускультативно и ви­зуально на ртутном столбике регистрируется момент появления и пре­кращения громких, сильных тонов (соответственно систолическое и диастолическое давление).

Методика измерения АД на нижних конечностях такая же, за исключени­ем: в лежачем положении ребенка на животе раструб прикладывается к подко­ленной артерии.

В норме у новорожденного давление на верхних и нижних конечностях рав­но 70/35 мм рт. Ст.

У здорового ребенка в 12 месяцев АД на верхних конечностях в норме равно: систолическое — 90 мм рт. ст.,

диастолическое — 60 мм рт. ст. (или 1/2 — 2/3 систолического давления).

Таким образом, запись выглядит так: АД = 90/60мм рт. ст.

У старших детей на верхних конечностях: систолическое давление = 90 + 2п,

диастолическое давление = 60 + п, где п — возраст ребенка (до 15 лет). Возможные отличия:

- допустимое колебание в сторону уменьшения и увеличения — 15 мм рт. ст.;

- у девочек давление на 5 мм рт. ст. меньше указанных цифр.

У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних ко­нечностях. Затем, когда ребенок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше, чем на верхних — на 5-20 мм рт. ст. (в лежачем положении).

В клинической практике часто применяется показатель так называемого пульсового давления. Оно равно разнице между систолическим и диастоли-ческим давлениями.

Например: АД '" 120/90мм рт. ст., пульсовое давление = 120 — 90 = 30мм рт. ст.

Таблица 36 А

Коррекция ДД для разных окружностей плеча при использовании манжетки М-130

Систолическое АД		Диастолическое АД
Окружность плеча	Коррекция в мм	Окружность плеча	Коррекция в мм
(см)	рт. ст.	(см)	рт. ст.
15-18	+ 15	15-20	0
19-22	+10	21-26	-5
23-26	+5	27-31	-10
27-30	0	32-37	-15
31-34	-5	38-43	-20
35-38	-10	44-47	-25

Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Мальчику 11 лет.

ЧСС —80 в 1мин. Кожа бледно-розовая. Отеков, в том числе скрытых, па-стозности нет. Пульс на лучевой артерии с обеих сторон нормального напря­жения, удовлетворительного наполнения и величины. Имеется дыхательная аритмия. Аналогичные показатели характерны для других артерий. АД = 115/60 мм рт. ст. на обеих руках. На нижних конечностях — 125/70мм рт. ст.

Визуально область сердца без патологии. Верхушечный толчок находится в V межреберном промежутке по левой среднеключичной линии, площадь 1x1 см, умеренной высоты и силы. Границы относительной сердечной тупости: правая — посередине между правыми парастернальной и стернальной линиями, верхняя — IIIребро, левая — на 0,5см кнаружи от левой среднеключичной ли­нии. Поперечный размер — 13 см. Тоны сердца аритмичные (дыхательная аритмия), ясные, в Шточке — усиление Итона.

Предварительное заключение: патология не выявлена.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения (НЮ — это синдром-осложнение, в ос­нове которого лежит нарушение сократительной способности миокарда или поражение сосудов, при котором органы и ткани не обеспечиваются необхо­димым количеством крови при нормальном или увеличенном венозном воз­врате.

НК можно назвать сердечной недостаточностью, если преобладает пора­жение сердца. При поражении в том числе и сосудов говорят о сердечно-со­судистой недостаточности. Если НК развивается при поражении только со­судистой стенки, речь идет о сосудистой недостаточности.

У детей чаще всего возникает недостаточность кровообращения сердеч­ного происхождения, обусловленная поражением оболочек сердца (при врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, кардиосклеро­зе и др.). В зависимости от скорости возникновения различают острую и хроническую форму (соответственно на протяжении нескольких часов и нескольких дней).

Клинические признаки сердечной недостаточности зависят от того, в каком кругу кровообращения произошло расстройство гемодинамики. Вьщеляют левожелудочковый и правожелудочковый типы.

При левожелудочковой недостаточности поражены, главным образом, ле­вое предсердие и левый желудочек, что приводит к застою крови в малом кру­гу кровообращения.

При правожелудочковой недостаточности страдают правые предсердие и желудочек — кровь застаивается в большом кругу кровообращения.

Основные общие клинические признаки сердечной недостаточности кро­вообращения (Уважаемые студенты! Здесь симптомы только перечислены. С механизмами их развития Вы уже ознакомлены):

- тахикардия (мало изменяется при плаче и во время сна);

- аускультативные данные над сердцем зависят от этиологии заболева­ния — чаще I тон ослабевает. II тон над легочной артерией усиливает­ся, возникают расщепление тонов и аритмия: шумы, которые выслу­шивались, могут исчезать;

- перкуторные данные — расширение границ сердца:

- тахипноэ (одышка, чаще смешанного типа);

- акроцианоз, усиливающийся при нагрузке и беспокойстве;

- гипергидроз — кожа липкая, холодная;

- клиника отека легких — кашель, который развивается постепенно, транссудат в мокроте, аускультативно над легкими крепитация и мел-копузырчатые влажные хрипы:

- гепато- и спленомегалия:

- расстройства испражнений (жидкие), рвота;

- олигурия. которая переходит в анурию;

- отеки (мошонки у мальчиков, ниже расположенной части туловища, лица);

- гидроперикард, асцит, анасарка.

По классификации Образцова-Стражеско в клинической практике вы­деляются следующие стадии сердечной недостаточности кровообращения: I, ПА, ПБ, III. Одна из главных причин такого деления заключается в прин­ципах лечения ребенка: дозы лекарственных препаратов и объем инфузи-онной терапии зависят от стадии НК. Например, чем выше стадия НК, тем больше доза сердечных гликозидов и тем меньше объем инфузионной терапии.

В таблице 37 представлены основные клинические признаки сердечной недостаточности, в зависимости от стадии и типа.

Таблица 37

Клинические признаки сердечной недостаточности

Ста­дия НК	Основные клинические признаки в зависимости от типа сердечной недос­таточности
	Левожелудочковый тип				Правожелудочковый тип
	Тахипноэ	Тахикар­дия	Кашель, хрипы над легкими	Акро-цианоз	Гепато-мегалия	Спле­номега­лия	Отеки, олигу­рия
I	Умеренные клинические признаки появляются только после физической или нервно-психической нагрузки и исчезают в спокойном состоянии. Стадия часто упускается
ПА	на 30-50%>N	на 15-30%>N	1	-	+ 2-3 см	-	(-)-(+)
IIБ	на 50-70%Ж	на 30-50% >N	+	+	+ 3-5 см	-	+
III	более чем на 70%>N	более чем на 50% >N	++, отек легких	++	>5см	+	++

Дополнительные методы обследования

Функциональные пробы

Проба Штанге (отечественный врач XX века), педиатрический вариант. В положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать ды­хание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учиты­вается продолжительность этой паузы. Как отмечено, последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напря­жению дыхательных мышц, усталости ребенка и недостоверности результа­тов.

По данным современных исследователей, нормативный показатель про­бы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равен: 16,26,32,34,37,39,42 и 39 сек. При сердечной патологии время уменьшается.

Проба Генча (немецкий врач XX века). В горизонтальном положении пос­ле глубокого вдоха ребенок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выпол­няет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводит­ся аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе.

У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%.

Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

Клино-ортостатическая проба Мартине (французский терапевт ХГХ-ХХ века) (от лат. clinos — кровать; ортостатическое положение — поза прямостояния). У ребенка определяются частота пульса и АД в лежачем по­ложении, а затем — в вертикальном.

В норме при подъеме пациента повышаются частота пульса не более чем на 10 в 1 мин., систолическое АД — не более чем на 5 мм рт. ст.

Нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождаются большим увеличением частоты пульса и снижением максимального АД.

Проба Шалкоия (отечественный врач XX века). Вначале у ребенка в спо­койном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентиро­вочно по формуле Эрлангера-Гукера (американский физиолог XX века, Гу-кера — ?) рассчитывается минутный объем крови (МО), который = Пульсовое давление х Частота пульса.

Например: АД = 110/60 мм рт. ст., ЯСС =70 в 1мш. МО = (110-60) х70 = 3500мл.

После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребенка:

- постельный — смена горизонтального положения в сидячее положе­ние 3 раза, затем 5 и 10 раз;

- полупостельный, общий и практически здорового ребенка — приседание 5 раз в течение 10 сек, после этого 10 раз в течение 20 сек и 20 раз в те­чение 30 сек.

После нагрузки названные показатели (частота пульса и АД) определя­ются через 3, 5 и 10 мин. Проба считается положительной (или адекватной!, т.е. нагрузка не привела к нарушению функции сердца, если:

- нагрузка не вызвала утомления ребенка;

- частота пульса и минутный объем крови повышаются не более чем на 25%;

- систолическое АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст.;

- диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается;

- все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокой­ном состоянии, через 3 мин.

Согласно перечню нагрузок 6. Больной, находящийся на постельном ре­жиме, при первом исследовании должен 3 раза сменить горизонтальное по­ложение на сидячее (первая нагрузка). Если проба отрицательная (частота пульса увеличилась на 35%, систолическое АД повысилось на 25 мм рт. ст., показатели нормализовались через 15 минут и т.д.), спустя некоторое время (2, 3 и более дней) ребенку снова назначается такая же (в данном случае первая) нагрузка. Если получен положительный ответ, то при следующем обследовании используется следующая нагрузка — вторая (5 раз сменить горизонтальное положение на сидячее) и т.д.

Таким образом, каждая последующая нагрузка назначается больному в такой динамике лечения и обследования, когда на предьщущий вид на­грузки был положительный ответ. Это является показателем для перевода больного на соответствующий следующий режим (например, из постельно­го режима на полупостельный).

Патология сердечно-сосудистой системы сопровождается значительны­ми изменениями пробы Шалкова — пульс и минутный объем крови увеличи­ваются на 40-50% и больше, систолическое давление — на 15-20 мм рт. ст. и выше, восстановление наступает через 5-10 минут и позже.