Семиотика нарушений, определяемых перкуторно

Нарушение границ относительной сердечной тупости может быть как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения.

Наиболее частые причины расширения границ относительной сердечной тупости:

- врожденные и приобретенные пороки сердца (рис. 136 Д);

- миокардит;

- фиброэластоз;

- причинами горизонтального положения сердца и в связи с этим рас­ширения чаще всего левой границы могут стать заболевания других органов и систем — метеоризм, асцит, атония диафрагмы, опухоли средостения, правосторонний пневмо- и гемоторакс, экссудативный плеврит и др.

Уменьшение границ относительной сердечной тупости в педиатрии встре­чается редко:

- эмфизема легких;

- левосторонний пневмоторакс;

- астеническая конституция тела.

Аускультация

В педиатрии аускультация сердца проводится стетоскопом с диаметром раструба не более 2 см.

Правила и методика аускультации:

- врач располагается справа от ребенка;

- целесообразно проводить аускультацию в разных положениях боль­ного: лежа на спине, на левом боку и стоя;

- необходимо сравнить аускультативные данные в моменты вдоха, вы­доха, а также при задержке дыхания (в последнем случае ребенка нельзя переутомлять);

- по показаниям у детей старше 9 лет сердце выслушивается после спе­циальной физической нагрузки;

- аускультация точек выслушивания сердца проводится в определен­ной последовательности (табл. 33);

- после выслушивания сердца в указанных местах аускультация про­должается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине.

Внимательно рассмотрите представленную таблицу 34, а также рис. 140.

Вспомните анатомические особенности локализации указанных выслушивае-

Таблица 34

Последовательность аускультации сердца

Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от ко­торого проводятся зву­ковые явления в данное место выслушивания
Первая	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая	Второй межреберный проме­жуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья	Второй межреберный проме­жуток слева от грудины	Клапаны легочной ар­терии
Четвертая	Место прикрепления мечевид­ного отростка к грудине, не­сколько вправо	Трехстворчатый клапан
Пятая (=точка Ботки-на-Эрба*)	Место прикрепления III-IV ле­вых ребер к краю грудины	Клапаны митральный и аорты**

* Отечественный терапевт XIX века и немецкий невролог Х1Х-ХХвека ** Уважаемые студенты!Вы неоднократно прочитаете в литературе, что в этой точ­ке выслушиваются клапаны аорты. Этот вопрос на протяжении долгих лет оста­вался спорным. Место называется точкой Боткина, так как он впервые указал на аускультативные данные этой точки, которые являются наиболее информативны­ми относительно клапанов аорты. Но в дальнейшем было доказано, что в этой же точке выслушивается митральный клапан. Современный вывод такой — наиболее объективной точка Боткина-Эрба является относительно шумов, которые возника­ют в клапанах митральном и аорты

Рис. 140. Схема проекции клапа­нов сердца на переднюю грудную стенку и точки их выслушивания. Обозначения:

М — проекция митрального клапа­на, 1 — место выслушивания (опу­скается с IV в V межреберный про­межуток, а также смещается кнут­ри);

А — проекция клапанов аорты, 2 — место выслушивания; Л — проекция клапанов легочного ствола, 3 — место выслушивания; Т — проекция трехстворчатого клапана, 4 — место выслушивания; 5 — точка Боткина-Эрба. Римски­ми цифрами указан номер ребер

мых клапанов относительно структуры грудной клетки. Так, они не совпада­ют с местом выслушивания.

Это обусловлено тем, что звуковые явления с клапанов лучше проводятся или мышцей желудочка (от митрального клапана к верхушке сердца), или по­током крови (от клапанов аорты и легочной артерии). И они выслушиваются именно в тех точках, где максимально и наиболее объективно звучат.

Кстати, частота поражения сердца — в сторону уменьшения — совпада­ет с указанным порядком аускультации (наиболее часто — митральный кла­пан, реже всего — трехстворчатый клапан).

В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны.

Первый тон — это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:

- клапанный — колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапа­нов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;

- мышечный — сокращение мышц желудочков;

- сосудистый — колебания стенок аорты и легочной артерии;

- предсердный — напряжение мышц предсердий.

В основе второго тона лежит клапанный компонент — закрытие и напря­жение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеет открытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аор­ты и колебание потоков крови.

Таким образом, первый тон возникает в начале сокращения желудоч­ков — систолы, и он называется систолический, второй — в начале заполне­ния желудочков кровью — диастолы, и называется диастолический.

Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслу­шивается тихий, короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в V месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.

У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый ГУ тон, пред-сердный, связанный с сокращением предсердий.

Звучание тонов у детей зависит от возраста.

В течение первых 2-3 дней жизни ребенка в I месте выслушивания П тон не­сколько преобладает (то есть более сильный) над I, затем эти тоны выравнива­ются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 месяцев грудного периода и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее П.

Как можно отличить эти тоны между собою? По нескольким признакам:

1) со 2-3 месяца жизни веским показателем является только что указан­ный признак — I тон сильнее II;

2) немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжитель­ность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диа­столы между II тоном и последующим I тоном;

3) при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные призна­ки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца — верхушечный тол­чок совпадает с I тоном; или (при невысокой частоте пульса) можно одно­временно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии — он тоже совпадает с I тоном.

Во П и ГО местах выслушивания, т.е. на основании сердца, в течение 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется — II тон преобладает над I на протяжении всей жизни.

Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов.

На основании сердца, кроме сравнения I и II тонов, необходимо обра­тить особое внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и Н то­на над легочной артерией. В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над легоч­ной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа). Это называется уси­ление II тона над легочной артерией. Такое усиление обусловлено более близ­ким расположением легочной артерии к грудной клетке, а также гипертен-зией малого круга кровообращения в раннем возрасте по сравнению со взрослыми. В 12 лет звучание этих тонов сравнивается.

У ребенка до второго месяца жизни, особенно недоношенного, тоны сердца могут быть аналогичны тонам у плода: I и II тоны одинаковы по громкости, пауза между I и II тоном равна паузе между II и I тоном. Это свя­зано с незрелостью миокарда.

В целом только на протяжении одной-двух недель после рождения тоны сердца несколько ослаблены. В дальнейшем они постепенно становятся бо­лее звучными и ясными, а со 2 года жизни они громче, чем у взрослого челове­ка, что обусловлено более тонкой грудной клеткой у малыша.

Иногда у детей вместо одного тона (первого или второго) могут выслу­шиваться два коротких тона. В таком случае идет речь о раздвоении или рас­щеплении тона.

Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими ко­роткими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.

Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслу­шивается нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не про­слушивается.

Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокра­щение правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.

Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характе­ристику I и II тонов (в 5 точках — в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии — рас­щепление и раздвоение, а также возможные шумы.

Семиотика нарушений, определяемых аускультативно

Изменения тонов сердца

Для рассмотрения этого вопроса приведены только наиболее частые приме­ры нарушений аускультативних данных. Указанные заболевания не нужно за­поминать механически. Семиотику нарушений нужно понимать, обращая осо­бое внимание на механизм образования тонов сердца.

Ослабление (приглушенность! тонов сердца у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную клет­ку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожирение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких.

При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном пе­рикардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердеч­ной деятельности.

Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке, что является одним из главных признаков недостаточности митрального кла­пана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов, створ­ки не способны полностью сомкнуться — звук при аускультации будет более тихим). Аналогично приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточности клапанов аорты.

Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты. Внимание! При значительном кальиинозе и уменьшении подвижности ство­рок аортального клапана. При указанном недостатке за счет аортального компонента иногда выслушивается ослабление I тона на верхушке.

Может быть ослабление I тона на верхушке при стенозе митрального кла­пана также при уменьшении подвижности створок.

Усиление (акцент) тонов сердца — тоже нередкие аускультативные данные. Акцент обоих тонов — это усиленная работа здорового сердца при эмоцио­нальном возбуждении, физической нагрузке, наклонении туловища вперед.

Акцент возникает при более высоком размещении диафрагмы, когда ле­гочные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке. Иногда выслушивается при наличии близкой к сердцу воздушной полости, когда тоны усиливаются за счет резонанса в ней (легочная каверна, большое ко­личество воздуха в желудке).

Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) может выслушиваться при митральном стенозе и II тона над аортой при стенозе клапанов аорты (усилено звучание склерозированных клапанов, если — Внимание! — по­движность створок сохранена). Будьте внимательны и не забудьте, что мень­шая подвижность створок при значительном стенозе клапанов может приве­сти к приглушенности тонов.

Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активное закрытие створок клапанов аорты).

Акцент II тона над легочной артерией — это признак активного захлопыва­ния створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:

- стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;

- недостаточности митрального клапана — в результате возвращения части крови из желудочка в предсердие;

- открытом Боталловом протоке — больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давлением в аорте;

- дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок — часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответст­венно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних дав­ление больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.

Таким образом:

1) акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипер­трофии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повы­шенного давления в большом кругу кровообращения);

2) акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).

Раздвоение (растепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной ар­терии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков. Раздвоение может быть физиологического и патологического генеза:

- Физиологическое раздвоение чаще всего касается II тона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Особенности — выслушивается чаще во II и III точках, непостоянно, часто связано с актом дыхания, положением ребенка, мышечным на­пряжением и наиболее часто проявляется как расщепление. Меха­низм при одной из причин — при мышечном напряжении — повыше­ние кровяного давления в аорте и сбрасывание в нее большего объе­ма крови способствует более поздней диастоле в левом желудочке по сравнению с правым, и поэтому II тон в клапанах аорты возникает позже, чем в клапанах легочной артерии;

физиологическое расщепление чаше II тона может выслушиваться при стенозе митрального клапана — в связи со стенозом в левый же­лудочек поступает меньше крови, меньше длится его систола и рань­ше начинается диастола (по сравнению с правым желудочком, кото­рый сбрасывает кровь в малый круг кровообращения с развивающим­ся повышенным давлением). Таким образом, II тон аортального кла­пана возникает раньше II тона клапана легочной артерии. Такое рас­щепление на основании сердца является почти постоянным; иногда бывает раздвоение I тона на верхушке сердца, что обусловле­но асинхронным закрытием левого и правого предсердно-желудочко-вых клапанов. Особенности — наиболее часто выслушивается в конце выдоха, когда кровь поступает в левое предсердие при повышенном давлении в малом кругу кровообращения; это способствует большему давлению на створки митрального клапана, что замедляет и несколь­ко позже вызывает их закрытие по отношению к закрытию створок трехстворчатого клапана;

- раздвоение тонов патологического генеза возникает при многих забо­леваниях. Примеры:

1) так называемый «ритм перепела» (англ. quail), выслушиваемый при стенозе митрального отверстия и характеризуется тремя тонами через корот­кий промежуток — после II тона во время диастолы определяется III тон. Он возникает в связи с колебанием склерозированных. сращенных створок митрального клапана. Выслушивается «ритм перепела» на верхушке сердца и в V точке; такое раздвоение (!) является постоянны^ (сравните с физиоло­гическим расщеплением при таком же пороке);

2) при многих патологических состояниях (миокардит, порок сердца, гипертоническая болезнь, тяжелое инфекционное заболевание), сопровож­дающихся ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной мышцы, в об­ласти верхушки и на основании сердца может выслушиваться трехчленный

«ритм галопа» (англ. gallop), когда один из тонов более громкий по сравне­нию с остальными двумя. Звучанием он напоминает стук копыт (англ. hoof) бегущей лошади;

если третий тон возникает перед первым тоном, он называется пресисто-лический. На верхушке из трех тонов пресистолического ритма наиболее

громким будет второй, который остается нормальным I тоном (/I]I₂...../l\h —

здесь и далее третий тон изображен курсивом). На основании сердца удар па­дает на третий тон, который является нормальным II тоном (/IJi...../Уг)»

если третий тон возникает сразу после второго, он называется протодиа-столический. При этом на верхушке наиболее громким будет I, который

именно и есть нормальным I тоном (I1I2/.....I1I2/X ^{а на} основании сердца

второй тон с трех ударов является нормальным II тоном (У2/.....У2/)-