Эталоны ответов

Задача 1

Согласно таблицам прибавки веса за 2 месяца ребенок должен прибавить 600+800 г=1400. Долженствующий вес = 3400+1400=4800. Следовательно, причин для беспокойства у матери нет.

Задача 2

Нельзя исключить гипотрофию 3 степени тяжести. Срочно вызвать семейного врача для решения вопроса о госпитализации ребенка.

Задача 3

Высчитываем по формуле: 800-50n =800-50*5=550 грамм.

Задача 4

Присутствуют признаки рахита. Сообщить врачу, контролировать выполнение назначенного врачом лечения (прием препаратов витамина Д), научить маму проводить общий массаж (см. рис. 1-15).

Задача 5

Да. Проводить по календарю, но живую вакцину против полиомиелита заменить инактивированной полиомиелитной вакциной. За 1-2 недели до вакцинации назначить поливитамины, содержащие витамин А.

Патронаж медсестрой проводить на 3-4 и 10-11 дни после вакцинации.

Работа семейной медсестры с пациентами с психосоматическими расстройствами

Определение понятия «здоровье», данное ВООЗ, включает три составные части благополучия. Пациенты на прием к семейному врачу приносят свою проблему со здоровьем как соматическую. Задача медицинских работников участка семейной медицины состоит в выявлении возможных психологических и социальных аспектов соматической проблемы. Если сосредоточиться исключительно на соматических проблемах и пренебрегать психосоциальными возникает высокий риск ненужного медицинского вмешательства. С другой стороны, переоценка психосоциальных аспектов может привести к тому, что будут пропущены соматические заболевания. Особенно это касается медработников общей практики, когда первичный медицинский диагноз установить невозможно.

Влияние психики на висцеральную сферу и обратно – зависимость психики от состояния внутренних органов – издавна подмечено житейскими наблюдениями. Выражения «сердце поет», « сердце радостно подпрыгнуло в груди», «сердце задрожало от страха» отражают характер эмоциональных переживаний. Взаимную зависимость между психикой и висцеральной сферой можно наблюдать в области клинических явлений.

Психосоматические заболевания-

это болезни, в возникновении которых психосоматический фактор играет не меньшую роль, чем физический.

30-50% пациентов, обращающихся с соматическими жалобами, страдают психосоматическими нарушениями.

Причины этих расстройств:

• хронический стресс;

• накапливающиеся отрицательные эмоции (гнев, подавленность, напряжение, тревога и т.д.);

• события, несущие угрозу или нарушающие нашу привычную жизнь (смерть близких, крупные неприятности на работе, разлад в семье и т.д.);

• особенности личности, не позволяющие среагировать на эмоции (выразить их движением, криком, дракой, руганью) и «разрядиться».

К психосоматическим заболеваниям относятся гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца и многие другие.

Приведем такой пример. Страх смерти во время приступа стенокардии можно объяснить как психогенный симптом, т.к. больной осознает, насколько жизненно важным органом является сердце, и потому испытывает чувство страха. В дальнейшем страх, имеющий своей причиной приступ стенокардии, сам становится причиной этих приступов.

Исследования показывают, что болезнь может вызвать «психический резонанс» сама по себе, независимо от возможных ранее расстройств в нервно-психической сфере. Иными словами те или иные изменения психики обусловлены соматическими сдвигами и только ими. И.М. Сеченов в свое время заметил: «Человек, страдающий болезнью желудка, должен иметь свою собственную психологию».

Следует иметь ввиду еще один существенный момент – различное отношение людей к своему недугу. Болезнь субъективно воспринимается по-разному. Например, обычный бронхит у одного человека никак не отражается на его психике, другой считает себя тяжело больным, постоянно думает об этом, испытывает тревогу, теряет сон. Во втором случае развиваются неврозоподобные состояния. Отмечается специфичность клиники неврозоподобных расстройств при различных соматических недугах. Так, при патологии желудочно-кишечного тракта наблюдается преимущественно подавленность, сонливость. Сердечно-сосудистые заболевания чаще сопровождаются тревогой, страхом, беспокойством. При заболеваниях печени больные часто становятся вспыльчивыми, раздражительными, гневливыми. При заболеваниях почек развиваются астенические состояния с рассеянностью, повышенной утомляемостью, снижением памяти, внимания.

Когда человек не только ощущает появляющиеся изменения в организме, но и осознает сам факт болезни, меняется его поведение. Это происходит по-разному. Одни погружаются в себя, свои переживания, другим необходимо постоянно обсуждать свое состояние с кем-то. Одни ничего не хотят слышать о своем заболевании, другие постоянно копаются в медицинской литературе, посещают лекции. Одни стремятся к контакту с медицинскими работниками, педантично выполняют назначения, другие – меняют врачей, требуют авторитетных консультаций, «модных» лекарств и методов лечения.

Больные с адекватным отношением к своему заболеванию и трезвой оценкой встречаются нечасто. В большинстве случаев приходится иметь дело с неадекватной (неврозоподобной) реакцией личности на болезнь.

Неврозоподобные реакции личности на болезнь

Психологи выделяют несколько типов реагирования:

• астенический;

• депрессивный;

• ипохондрический;

• анозогнозический.

При астеническом типе обращают на себя внимание симптомы раздражительной слабости: повышенная утомляемость, истощаемость, вялость, снижение активности, эмоциональная неустойчивость. В случае малейшей неудачи быстро теряют веру в лечение, выздоровление. У этих людей повышен порог чувствительности к неприятным физическим ощущениям. Медицинские работники и члены семьи должны проявлять терпимость к таким людям, не делать излишних замечаний, не предъявлять непомерных требований.

У лиц с депрессивным типом реагирования при возникновении первых признаков заболевания возникает чувство тревоги, угнетенное настроение, тоска. Все рисуют в мрачных тонах, предсказывают осложнения и плохой прогноз болезни.

При ипохондрическом типе реагирования человек постоянно «живет в болезни». Его внимание целиком и полностью приковано к симптомам заболевания, он преувеличивает их значимость, стремится найти новые симптомы, не может переключиться ни на что иное. Очень ярко особенности ипохондрического реагирования на имеющуюся болезнь описаны в одном из рассказов Виктории Токаревой: «Алевтина полностью была порабощена своей болезнью и говорила только о желчном пузыре. Она была погружена также в свое дыхание, пищеварении и

, проглатывая очередной кусок суперпродукта, ныряла вместе с куском в свой пищевод, потом доплывала до желудка и слышала, как там начинают действовать желудочные соки, а кусок обрабатывается и переваривается, крутясь, как кофта в барабане сухой химчистки. И выражение лица у Алевтины становилось утробное. Все ее помыслы и стремления были направлены только на то, чтобы поддерживать и обеспечивать свой жизненный процесс».

У этих пациентов отмечается постоянное чувство настороженности, они считают свое состояние тяжелым. Часто после улучшения физического состояния остаются прежние ощущения: покалывание, онемение, боли.

Анозогнозическое отношение к болезни характеризуется легкомысленным пренебрежением к замеченным изменениям в организме. Эти люди стремятся отбросить мысли о замеченном заболевании, игнорируют советы медицинских работников до тех пор, пока заболевание не примет серьезный характер. Они часто рассуждают так: «Авось все пройдет само собой». Это затрудняет своевременное выявление заболевания.

Итак, наличие соматогенного заболевания обусловливает определенное отношение к нему. В каждом случае это отношение отличается своими особенностями, зависит от типа личностного реагирования.

Кроме того, каждый человек обладает определенным социальным статусом – положением в обществе, семье, коллективе. В каждом коллективе есть разные люди. Условно их можно разделить на две группы: имеющие «общественное лицо» и те, о ком говорят «чем ему поручать что-то, лучше сделать самому». Наблюдения показывают, что люди из второй группы чаще акцентируют внимание на себе, своем здоровье, т.к. они привыкли остерегаться всякого рода перегрузок и у них выработалось сверхценное отношение к своему здоровью.

«Скрытые» неврозы

Из всех форм неврозов наиболее распространены неврастения и истерия.

Для неврастении характерны резкая возбудимость и повышенная истощаемость. Обычные события и явления вызывают отрицательную реакцию, любое замечание приводит к раздражению. Повышается чувствительность не только к внешним раздражителям, но и к ощущениям, идущим изнутри. Развивается заболевание постепенно, появляются симптомы, которые расцениваются как общая физическая усталость. В одних случаях в клинике преобладают симптомы повышенной раздражительности и возбудимости (вспыльчивость, несдержанность, выплескивание эмоций наружу), в других - процессы истощаемости (больной постоянно ощущает невероятную усталость, все валится из рук, внимание быстро истощается). Характерны нарушения со стороны вегетативной системы, появляются различного рода изменения соматической сферы.

Красочно описывает разновидности функциональных расстройств в одной из своих новелл Анатоль Франс: «Болезнь беспрестанно видоизменяется, облекаясь в самые странные, самые грозные формы: то это ястреб желудочной язвы, то – змей воспаления почек, то она внезапно явит желтый лик разлития желчи, то обнаружит румяные щеки чахотки, то судорожно вцепится страшной дланью удушительницы… она признак всех болезней, угрожающих человеческому телу».

Соматические проявления истерии крайне разнообразны. Один человек бьется в припадке, другой еле передвигается, у него не действует левая рука и нога. У третьего приступ одышки, комок в горле, который мешает глотать. Четвертый разбит параличем. Пятый не может говорить. Во всех случаях мы имеем дело с одним и тем же заболеванием – истерией. Для этих пациентов то или иное расстройство имеет определенную желательность, так как помогает найти выход из создавшегося конфликта.

Лечение психосоматических расстройств

Результат проводимого лечения будет зависеть от характера взаимоотношений больного и медицинских работников участка семейной медицины. Доверительные отношения будут способствовать раннему выяснению представлений больного о его физическом недуге, о его причинах, исходе заболевания. Отношения сотрудничества при обсуждении методов лечения будут способствовать повышению эффективности лечения.

Миссия семейной медсестры заключается в том, что она помогает больному и семье в достижении ими физического, умственного и социального здоровья в тех условиях, в которых они живут и работают. Медсестра должна спланировать уход в период болезни, научить членов семьи элементам ухода, побуждать пациента к самообслуживанию, помогать ему сохранить независимость и самостоятельность. Общая цель лечебных мероприятий – восстановить адекватную реакцию на реальность, способность пациента регулировать свое поведение

Часто пациенты, не нашедшие помощь в борьбе с психосоматическими проблемами, падают духом, опускают руки, теряют веру в себя, отказываются появляться среди людей, возникает угроза их полной изоляции. В такой период человек может начать принимать алкоголь, наркотики, может совершать суицидальные попытки.

Лечение включает:

• методы психотерапии;

• медикаментозное лечение;

• методы социотерапевтического воздействия, направленные на социально-психологическую адаптацию.

Методы психотерапии очень разнообразны:

1. Методы личностно ориентированной психотерапии:

- индивидуальная (основана на взаимодействии личности медработника и больного);

- групповая;

- семейная (направлена на изменение отношений в семье, влияющих на возникновение заболевания);

- рациональная (основана на логическом переубеждении больного, обучении его правильному мышлению).

2. Методы суггестивной психотерапии: внушение в состоянии бодрствования, гипнотического или наркотического сна, самовнушение по Куэ (перед засыпанием или пробуждением), аутогенная тренировка и т.д.

3. Другие виды:

- музыкотерапия;

- библиотерапия;

- имаготерапия;

- арттерапия.

К числу методов, доступных на участке семейной медицины, относятся личностно ориентированная индивидуальная психотерапия и рациональная психотерапия, изучающие личность больного с целью выявления совместно с ним психологических механизмов возникновения болезненных состояний и осознания больным сложившейся ситуации. На этой основе с помощью логического переубеждения и обучения становится возможным поиск путей разрешения психотравмирующих больного ситуаций.

Медикаментозное лечение

При лечении больных с психосоматическими расстройствами в общемедицинской практике наиболее эффективны среди психофармакологических препаратов транквилизаторы и антидепрессанты, но нередко используются психостимуляторы, ноотропы, нейролептики. Иногда к ним добавляются седативные препараты (бромкамфора, настойка пустырника) или стимулирующие препараты растительного происхождения ( настойка женьшеня, лимонника, элеутерококка и др.)

Транквилизаторы обладают противотревожным, успокаивающим действием, миорелаксирующим, вегетостабилизирующим и снотворным:

• Диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) – таблетки 0,005 (5 мг), ампулы по 2 мл 0,5% раствора;

• Мезапам – таблетки 10 мг. Разовая доза 10 мг, суточная 20-30 мг;

• Альпрозалам: таблетки 0,25; 0,5 мг. Разовая доза 0,25-0,5 мг, суточная – 1-2 мг.

Антидепрессанты оказывают влияние на патологически сниженное настроение, депрессию:

• Азафен – таблетки по 25 мг, разовая доза – 25-50 мг, суточная – 100-200 мг;

• Амитриптилин – таблетки по 25 мг, ампулы по 2 мл 1% раствора. Может применяться перорально и внутримышечно. Разовая доза 12,5-25 мг, суточная – 100-150 мг.

Ноотропные препараты стимулируют интеллектуальную деятельность, улучшают память, повышают устойчивость клеток мозга к повреждающим факторам:

• Пирацетам (ноотропил) – капсулы по 0,4 г, таблетки по 0,2 г, ампулы по 5 мл 20% раствора. Разовая доза 0,4-1,2 г, суточная 2,4-3,2 г;

• Ацефен – таблетки 0,1 г. Суточная доза 0,4-0,8 г. Принимать утром и днем.;

• Пантогам – таблетки 0,25 и 0,5 г. Разовая доза 0,25-0,5 г; суточная – 1,5-3 г.

Психостимуляторы – активизируют психическую и физическую деятельность, повышают физическую выносливость, темп интеллектуальной деятельности:

• Сиднокарб – таблетки 0,005; 0,01 и 0,025. Разовая доза – 5 мг, среднесуточная – 10-12 мг.

Нейролептики обладают антипсихотической активностью, купируют психомоторное возбуждение, воздействуют на галлюцинаторно-бредовые расстройства:

• Галоперидол – таблетки по 1,5 и 5 мг, ампулы по 1 мл 0,5% раствора. Разовая доза 1-2 мг, суточная – 15-30 мг.

Действия семейной медсестры

по профилактике психосоматических расстройств:

• Устранить факторы, приводящие к ослаблению нервной системы (чрезмерное и длительное перенапряжение, отсутствие чередования труда и отдыха). Здесь помогут рекомендации по занятию физической культурой, борьба с гипокинезией.

• Отказаться от вредных привычек.

• Упорядочить режим питания.

• Научиться подавлять в себе отрицательные эмоции, хороший эффект дают всякого рода переключения: смена вида труда, объекта общения, формы досуга.

• Научить семью создать вокруг человека определенный климат. Не сокрушаться, не сочувствовать излишне, а всячески отвлекать.

• В одних случаях проявить строгость, призвать к терпению, выдержке, умению владеть собой, привести примеры из жизни, литературы, в других – ограничиться разумным советом без сантиментов и сострадания.

• Научить пациента вызывать в памяти события, связанные с пережитыми радостными эмоциями, приятные встречи, отдых, праздник. Почаще на лице вызывать улыбку.

• Научить пациента элементам аутогенной тренировки, позволяющей контролировать свои эмоции, снимать невротические симптомы (внутреннее напряжение, тревогу, раздражительность и т.д.).

Аутогенная тренировка как раз и призвана помочь человеку овладеть способностью контролировать проявления вегетативной нервной системы и путем самовнушения оказывать влияние на эмоциональные реакции. Она позволяет обрести навык свободного владения непроизвольными процессами – телесными и душевными. Ведь управлять мы можем только теми явлениями, которые подвластны нашей воле (ходьба, еда, чтение и т.п.). Однако если взять и заставить попробовать биться сердце чаще или прогнать вмиг дурное настроение, то это сразу не получиться. Но этими навыками можно овладеть.

Прежде всего надо научиться с помощью специальных упражнений погружаться в такое состояние расслабленности, в котором происходящие в нашем организме непроизвольные процессы гораздо больше податливы самовнушению, чем в период бодрствования. Для этого очень важно выработать специальную позу, в которой лучше всего погружать себя в «переключение». Эта поза называется «кучер дрожек»: вы сидите на стуле, раздвинув колени и положив предплечья на бедра так, чтобы кисти рук свешивались, не касаясь друг друга. Корпус не должен сильно наклоняться вперед, он как бы «висит» на позвоночнике, спина не касается спинки стула. Все тело расслаблено, голова опущена на грудь, глаза закрыты.

В этом и состоит вводное занятие – в выработке навыка овладения описываемой позой. Она отрабатывается в течение недели, трижды в день, в одно и то же время. Тренировки продолжаются по 5-10 минут. Отработать позу – значит научиться автоматически принимать ее, а в последующем выходить из нее в обычное состояние.

На первом занятии основное место отводится определенному упражнению – вызыванию чувства тяжести. Нужно принять уже знакомую позу и повторять про себя: «Моя правая (левая) рука тяжелая». Повторить это 6 раз и после этого произнести: «Я совершенно спокоен». Продолжая заниматься самостоятельно дома трижды в день (по 3-5 минут), нужно добиться того, чтобы за неделю научиться вызывать чувство тяжести во всем теле.

На втором занятии обретается умение вызывать чувство тепла. Это упражнение «наслаивается» на предыдущее. Ощутив тело тяжелым, вы «прибавляете» в правую (левую) руку еще и тепло («мои руки, ноги, все тело тяжелое, я совершенно спокоен, моя правая рука тяжелая и теплая»; фраза «я совершенно спокоен» произносится 1 раз, все остальное – 6 раз).

Третье занятие посвящено регуляции деятельности сердца. Для состояния переключения важно почувствовать удары своего сердца, «прибавить» пассивное сосредоточение на сердечном ритме к фиксации внимания на ощущении тяжести и тепла. Формула имеет следующий вид: «Мои руки, ноги, все тело тяжелые и теплые; сердце бьется ровно и спокойно» - повторить 6 раз и «я совершенно спокоен» - 1 раз.

На четвертом занятии вырабатывается способность регулировать дыхание. Задача – пассивно сконцентрироваться на дыхательных движениях, настроиться на них, ни в коем случае «не нажимая» на дыхательную деятельность произвольно. Формула: «Мои руки, ноги, все тело тяжелые и теплые; сердце бьется спокойно; дыхание ровное» (6 раз) и «я совершенно спокоен» (1 раз).

Цель пятого занятия – научиться регулировать работу органов брюшной полости. Проделав прежние 4 упражнения, нужно пассивно сосредоточиться на солнечном сплетении, представляя его посредине между пупком и мечевидным отростком грудины – в верхней половине брюшной полости. Формула: «мои руки, ноги, все тело тяжелые и теплые; сердце бьется спокойно и ровно; дыхание ровное; в солнечном сплетении разливается тепло» (6 раз) и «я совершенно спокоен» (1 раз). Постепенно возникает ощущение прогревания и расслабления органов брюшной полости.

Шестое занятие посвящено регуляции сосудов головы. Нужно вызвать у себя ощущение прохлады в области лба, похожее на то, которое вызывает легкий прохладный ветерок. Формула: «Мои руки, ноги, все тело тяжелые и теплые; сердце бьется ровно и спокойно; дыхание спокойное; в солнечном сплетении разливается тепло; лоб приятно прохладен» ( повторить 6 раз) и «я совершенно спокоен» (1 раз).

Эти 6 упражнений, с помощью которых достигается состояние переключения, есть начальная стадия аутогенной тренировки. После выработки достаточных навыков в выполнении указанных упражнений можно переходить к сеансам, направленным непосредственно на ликвидацию неприятного эмоционального состояния. Так, можно внушить себе, что вы не испытываете чувства тревоги, напряжения, беспокойства, скованности, ощущения боли или дискомфорта в том или ином внутреннем органе. И эти явления, действительно, в процессе занятий постепенно уменьшаются, а впоследствии и совсем исчезают. Аутогенная тренировка помогает полной нормализации нервно-психического состояния.

Примеры психологических проблем у соматических больных

1. эмоциональные проблемы:

   • депрессия;

   • эйфория;

   • агрессивность;

   • страх (фобия);

   • безразличие (апатия);

   • аффект.

2. нарушение внимания:

• рассеянность;

• зацикленность.

3. нарушение памяти:

• снижение памяти;

• патологическая лживость.

4. нарушение мышления:

• непоследовательное мышление;

• навязчивые идеи;

• бредовые идеи;

• суицидальные мысли;

• ускоренное мышление;

• замедленное мышление.

5. нарушение интеллекта:

• снижение интеллекта.

6. Изменение воли:

• патологическое влечение;

• отсутствие воли;

• неадекватность поведения.

7. расстройство речи:

• отказ от речевого общения.

8. Отношение к болезни:

• отсутствие знаний о болезни;

• дефицит знаний о внутренней картине болезней;

• неадекватное отношение к болезни;

• отсутствие адаптации к болезни.