Прогноз

 

Работ, в которых описывается систематическое изучение прогно­за при длительной психотерапии с пограничными пациентами, не так уж много. Исследования Проекта Меннингера показали, что пациенты с малой силой Эго, особенно те из них, у кого низкое качество межличностных взаимоотношений, реже отвечают на пси­хотерапию положительно. На основе детального клинического изу­чения пациентов, участвовавших в проекте, я пришел к выводу, что на прогноз влияют следующие факторы: основной тип характе­ра, некоторые виды нарушений Эго или Супер-Эго, отражающи­еся в чертах характера, склонность к саморазрушению, ставшая образованием характера, особенности и интенсивность негативной терапевтической реакции, степень и качество патологии Супер-Эго и качество объектных отношений пациента (Kernberg, 1975).

Исследования М. Стона (Stone, неопубликованное), который оценивал распространенность различных типов личности среди пограничных пациентов, получавших терапию амбулаторно, и осо­бое внимание уделял исходам терапии, подтверждают мои выводы относительно прогноза. У пограничных пациентов с основным истерическим, обсессивным, депрессивным, фобическим, инфан­тильным и пассивным типами личности терапия приводит к пози­тивным изменениям сравнительно чаще. А большинство погранич­ных пациентов с основным параноидным, нарциссическим, шизоидным, эксплозивным, гипоманиакальным, неадекватным и антисоциальным типами личности чаще переживают в психотерапии неудачу. Мастерсон (Masterson, 1980) подчеркивал прогностиче­ское значение степени стресса на ранних этапах жизни, уровня ран­него развития Эго, степени выполнения ранних задач развития и эффективность ранних социальных взаимоотношений (объектных отношений).

Хотя в литературе, посвященной интенсивной психотерапии пограничных состояний, мы можем встретить множество других прогностических критериев, большинство из них не являются дос­таточно надежными. В настоящий момент, я полагаю, есть два основных показателя, важных для прогноза: наличие антисоциаль­ных черт (что, разумеется, ухудшает прогноз) и качество объект­ных отношений. Можно сюда добавить также развитие негативной терапевтической реакции, которая значительно ухудшает прогноз. Влияние личности и окружающей среды, техник, умения и лич­ности терапевта, а также его контрпереноса — все это ждет даль­нейшего систематического исследования. Взаимоотношения меж­ду процессом длительной психотерапии и ее исходом — важнейший фактор в нашей повседневной клинической практике — все еще недостаточно исследованы.

 

Клиническая иллюстрация

 

В приведенном ниже случае видно развитие переноса, отража­ющего примитивные интернализованные частичные объектные от­ношения, постепенно трансформирующегося в более зрелый невро­тический перенос. Случай показывает также развитие значительных интрапсихических структурных изменений за четыре года экспрес­сивной терапии, проходившей с частотой четыре раза в неделю.

 

Мисс L. Художница латиноамериканского происхождения, при­мерно тридцати лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием мазохистических и шизоидных черт. Кроме того, она страдала от тяжелой сексуальной заторможеннос­ти, так что даже при мастурбации ей не удавалось достичь оргаз­ма. В ее сексуальных фантазиях присутствовали образы полового акта с повреждением гениталий — ее собственных и воображаемо­го мужчины. Она упорно избегала реальных взаимоотношений с мужчинами, которые ей нравились.

В течение четырех первых лет терапии в ее переносе последова­тельно происходили следующие изменения. Сначала ей хотелось, чтобы терапевт изнасиловал ее и убил во время полового акта, потому что только в ненависти и при угрозе смерти она могла ви­деть настоящую любовь и верность. За этими фантазиями стоял садистический отец, носящий примитивные эдиповы черты. По­том она представляла себя зависимым ребенком при отце с материнскими чертами и думала что, если бы ей было позволено сосать пенис терапевта, это было бы ответом на все ее потребности в теп­ле, любви, сексе и защите. Она хотела, чтобы терапевт держал ее, как мать держит ребенка, в то время как она бы сосала его пенис, из которого бы бесконечно сочились семя и молоко. Стало понят­но, что она не могла вступить в глубокие взаимоотношения с муж­чинами из-за своего ужаса перед смешением этих двух противопо­ложных установок, а также из страха, что любовь и ненависть в ней объединятся и это приведет к невыносимой опасности: она боялась, что ее ненависть разрушит и ее, и партнера.

Еще какое-то время спустя, когда ее сексуальные фантазии о мужчинах стали более цельными, страх мисс L. перед оргазмом предстал как страх “обмочиться”. Она не могла заплакать в кабинете терапевта, поскольку плакать также означало “обмочиться”. Плач, оргазм и мочеиспускание во время сексуального возбуждения озна­чали угрозу потерять контроль при пугающей зависимости от ненадежного объекта — от холодной и фрустрирующей матери. Она также боялась, что в оргазме ее личность исчезнет, распадется на безличные куски. То есть преобладание механизмов расщепления, страх перед конфликтом, связанным с тяжелой оральной фрустра­цией, и угроза регрессии в эдиповой ситуации тормозили у нее сексуальное возбуждение и оргазм. Еще через какое-то время сек­суальные фантазии мисс L. о мужчинах, среди которых был и те­рапевт, стали богаче, в центре этих фантазий было желание “не сдерживать себя”, она мочилась во время оргазма. Эти фантазии выражали стремление к зависимости и более цельному сексуально­му удовлетворению. Она свободнее стала встречаться с мужчинами, с одним из них участвовала в глубоком петтинге. Через три с поло­виной года после начала терапии у нее появилась значительная ско­ванность во время психотерапии, сопровождаемая длительными пе­риодами молчания. Она также начала понимать свои внутренние запреты, препятствующие дальнейшему улучшению состояния и углублению позитивного опыта общения с терапевтом и с мужчина­ми вообще. Это также можно было связать с интроекцией примитивного материнского Супер-Эго, носящего садистический харак­тер. Появился примитивный тип негативной терапевтической реакции, выражающий ее подчинение садистическому Супер-Эго, в котором сочетались ненавидимая и ненавидящая прегенитальная мать и пугающий эдипов соперник. Выяснилось, что предыдущие фантазии о садистическом отце представляли замещение этого об­раза матери. Только после длительной проработки требований примитивного Супер-Эго мисс L. смогла впервые в жизни установить сексуальные взаимоотношения с адекватным объектом любви.

Как в развитии переноса пациентки проявляется значимое инт­рапсихическое структурное изменение? Переключение с желания, чтобы терапевт ее изнасиловал и убил, на желание стать зависимым ребенком отца с материнскими чертами отражало постоянную черту конфликтов мисс L.: страх смешать две противоречивые установки и боязнь мужчин. Данные виды переноса, таким образом, отра­жали один-единственный паттерн интернализованных объектных отношений, он изменился, когда пациентка начала сознавать и принимать тот факт, что ее ненависть и желание смерти вместе со страхом быть разрушенной направлены на тот же объект, от кото­рого ей хочется быть зависимой. В переносе она могла бояться, ненавидеть и критиковать терапевта, нападать на него или относить­ся к нему с подозрительностью — и в то же время выражать жажду тепла и зависимости, на которые терапевт должен ответить. По­степенно мисс L. стала лучше переносить такие противоречия, что позволило ей перерасти этот тяжелый вид переноса. Так соверши­лась первая трансформация переноса, переход от примитивных к более цельным интернализованным формам объектных отношений.

Это изменение отразилось в поведении: подозрительность и стра­хи мисс L. значительно снизились, причем без приема лекарств (до этого она принимала огромное количество медикаментов из-за при­ступов страха, что ей не помогало). Ее разговоры во время психо­терапевтического часа стали понятнее, последовательнее и глубже, она также начала делать первые шаги к более реалистичным и ме­нее пугающим взаимоотношениям с людьми.

Второе значительное изменение произошло тогда, когда мисс L. стала подробнее описывать терапевту свои сексуальные фантазии и страхи; это было связано с более терпимым отношением к удоволь­ствию, получаемому от фантазий о взаимоотношениях с терапев­том и с другими мужчинами, где выражались генитальные влече­ния и желание стать зависимой. В этот момент у нее появились сексуальные контакты с мужчинами. Лучше пошли дела также в ее творчестве и работе. Именно тогда выяснилось, что одной из глав­ных помех в ее работе были неконтролируемые сексуальные фанта­зии, которые возникали вокруг той или иной темы. Так, все, что имело отношение к отличию мужчин от женщин, немедленно вы­зывало в ней навязчивые сексуальные образы пениса и уринации. Теперь же эта проблема ушла.

Третье крупное изменение произошло в тот период, когда она молчала в кабинете психотерапевта и когда в ней появилась нега­тивная терапевтическая реакция, связанная с активизацией прими­тивного интроецированного материнского Супер-Эго. Разрешение этого важного вида переноса, опять-таки отражающего примитив­ные объектные отношения, сделало мисс L. более независимой от своих родителей, позволило отделиться от материнских ценностей и сделало более самостоятельной в повседневной жизни.

Я хочу подчеркнуть, что очень мало сведений обо всех этих те­мах можно было получить в начале терапии. Пациентка обратилась за помощью по поводу тяжелого хронического состояния тревоги и депрессии, из-за неудачи в социальной жизни и неспособности работать, а также в связи с несколькими суицидальными попыт­ками. Предшествующий опыт психотерапии был неудачным. Ра­ботая с прежними психотерапевтами (все они были мужчинами), пациентка сидела и упрямо молчала. Лишь ретроспективно можно было понять причину неудач терапии: она связана с активизацией тех же сексуальных фантазий, которые так пугали пациентку. Не­гативное поведение по отношению к предыдущим терапевтам выражало желание пациентки спровоцировать сексуальное нападе­ние и получить наказание от мужчин, а также наказать себя за стрем­ление преодолеть свои проблемы — то есть за бунт против прими­тивной материнской интроекции. Эти же нужды лежали в основе суицидальных попыток, которые также нарушали и осложняли ход предыдущей терапии.

Снова подчеркну один важный пункт: в данном случае потребо­валось длительное время, за которое сменилось несколько видов переноса, для того чтобы диагностировать значимую последователь­ность интернализованных объектных отношений, которые вместе составляли устойчивый вид переноса. Еще больше времени пона­добилось на достижение значимого изменения этих объектных от­ношений в переносе. Это изменение было необходимым условием для всех последующих перемен в жизни пациентки. Надо также отметить, что перемены, которые произошли в результате терапии, не связаны с поддержкой, внушением или манипуляциями тера­певта. Они естественно, спонтанно и непредсказуемым образом следовали за изменениями значимых объектных отношений в пере­носе.