Часть V

 

ТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ

 

20. ПРОТИВОПОЛОЖНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТЕРАПИИ

ТЯЖЕЛОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ГОСПИТАЛЯ

 

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

 

В течение первой половины XX века большие государственные госпитали, рассчитанные на сотни или тысячи пациентов, главным образом стремились оградить общество от психически больных. В госпиталях пациентам создавали поддерживающую среду, в контек­сте которой можно было применять медицинское лечение. Суще­ствовали и маленькие частные психиатрические госпитали, в ко­торых помещалось до 300 пациентов. Именно в частных заведениях, благодаря высокому показателю соотношения между количеством сотрудников и количеством пациентов, начала развиваться новая философия терапии в условиях госпиталя, основанная на психоана­литической модели.

Эти новые течения были представлены тремя параллельными подходами: межличностным и культурологическим подходом Гар­ри Стака Салливана (и связанным с ним “психобиологическим” подходом Адольфа Мейера); подходом, основанном на Эго-психо­логии, который применяли Уильям Меннингер, Роберт Найт и Пол Федерн; и подходом британской школы, основанным на теории объектных отношений, который впервые применил Томас Мэйн в качестве подхода к “особым случаям” (в основном к пациентам с пограничной личностной организацией) в госпитале — позже сюда же постепенно был интегрирован социологический подход Альфреда Стэнтона и Мориса Шварца (Kernberg, 1976, 1980).

 

Подход салливана

 

Работа Салливана в госпитале Таусона с 1923 по 1930 гг. и за­тем в санатории в Роквиле отражена в нескольких теоретических и практических публикациях самого Салливана (Sullivan, 1953a, 1953b, 1954, 1956, 1962) и его учеников, в частности Фриды Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950), Гарольда Сирлза (Searles, 1965) и Отто Вилла (Will, 1967). Концепции Адольфа Мейера (Meyer, 1957) относительно стационарного лечения, раз­рабатывавшиеся им независимо от вышеперечисленных авторов в Госпитале Джона Хопкинса, а также работы Льюиса Хилла (Lewis Hill, 1955) подкрепили точку зрения Салливана.

Салливан подчеркивал, что психологическое исследование при­ложимо только к межличностным ситуациям, являющимся реаль­ным или фантазийным интрапсихическим опытом. Он считал, что интенсивные телесные нужды обычно смешаны с потребностью в другом человеке, и предполагал, что диссоциация между стремле­нием человека удовлетворить основные телесные нужды, с одной стороны, и стремлением обрести чувство безопасности, основан­ное на его ценности в глазах окружающих (что определяет самоува­жение) — с другой, есть основная причина психопатологии. На оп­ределенном уровне нарушений диссоциация удовлетворения нужд и удовлетворения потребности в безопасности приводит под дей­ствием тревоги к диссоциации хорошего Я от плохого Я и к после­дующему перерождению нормальной нежности в параноидную по­дозрительность и ненависть, направленную на себя.

Главная задача терапии в госпитале — преодолеть эту диссоциа­цию с помощью интенсивного психотерапевтического межличнос­тного взаимодействия с терапевтом, который концентрирует свое внимание на диссоциированных нуждах и помогает разрешить ис­кажения переноса (“паратаксические” искажения). Разрешение сильной тревоги, связанной с конфликтом диссоциации, ведет к росту в контексте межличностных отношений, которые пациент устанавливает с терапевтом.

Социальная структура госпиталя способствует сбору информации обо всех видах взаимодействия пациента с окружающими. Паци­енту позволяют выражать свои патологические регрессивные нуж­ды, не отвергая его за это и не покидая. Сотрудники госпиталя общаются с пациентом прежде всего как люди, а не на основе ка­ких-либо своих функций или умений. Вся информация о взаимодействии пациента с госпитальным окружением передается терапев­ту, чтобы тот мог ее интегрировать и использовать в своей психо­терапевтической работе.

Психотерапевт с его интерпретациями является основным тера­певтическим инструментом. Негативный перенос пациента интер­претируется с точки зрения паратаксического искажения, которое в нем выражается. Позитивный перенос используется большей частью для роста пациента, который может вернуться к нормаль­ному развитию в сфере межличностного удовлетворения в терапев­тической ситуации и в поддерживающих рост взаимоотношениях с другими сотрудниками госпиталя. Согласно представлениям Сирлза (1965), когда терапевт устанавливает “симбиотические” взаимоот­ношения с шизофреником и постепенно обозначает границы Эго пациента и реальность ситуации, это позволяет пациенту отделить свое Я от терапевта и установить границы Эго.

Таким образом, подход Салливана основан на динамике взаи­модействия, происходящего в данный момент в госпитале, на живом участии всего персонала в сборе информации и на интерпре­тации всех видов взаимодействия терапевтом. Программа госпиталь­ной среды помогает психотерапии, но это не столь существенно, как взаимодействие пациента с терапевтом и предоставление паци­енту моделей для идентификации.