Подходы, основанные на эго-психологии и теории объектных отношений

 

Подход, основанный на Эго-психологии и теории объектных отношений, имеет много источников, британских и американских. К нему я отношу и свои собственные идеи о терапии в условиях госпиталя.

Томас Мэйн (Main, 1957) описал реакцию группы медсестер, которые занимались пограничными пациентами (и некоторыми психотиками), попавшими в категорию “особых случаев”, в Кэстль­ском Госпитале около Лондона. Мэйн обнаружил, что эти пациен­ты вызывали у сестер групповой феномен, подобный описанному в 1952 году Вилфредом Бионом феномену “группы, разделяющей основное предположение” (“basic assumptiongroup”).

Позже Бион (Bion, 1961) развил свою теорию регрессивных феноменов, появляющихся в малых группах тогда, когда не обра­зуется структура, направленная на выполнение задачи (работающая группа). Бион пишет, что в таких группах появляется определен­ный тип основных эмоциональных реакций (создается “группа, разделяющая основное предположение”), причем эти реакции мог­ли существовать всегда, но особенно сильно они активизируются в момент неудачи в выполнении групповой цели. Его описание трех типов таких основных предположений: “нападение-бегство”, “зависимость” и “образование пар” — широко известно, так что я не буду излагать его подробно. Для нас важен вывод Мэйна о том, что пациенты, находящиеся в регрессии (в частности, пограничные), могут при определенных условиях воспроизводить свои интрапси­хические объектные отношения в межличностных взаимоотноше­ниях персонала, таким образом, превращая социальное поле гос­питаля в арену, на которой разыгрываются внутренние конфликты пациента. Активизация мощных проекций, всемогущего контроля, отрицания, примитивной идеализации и прежде всего расщепле­ния среди группы медсестер отражает как интрапсихические меха­низмы пациента, так и формы поведения, посредством которых взаимоотношения между сотрудниками искажаются под влиянием внутреннего мира пациента.

В 1954 году Альфред Стэнтон и Моррис Шварц в классическом труде, основанном на исследованиях взаимодействия в госпитале, высказали предположение, что социальная и административная структура психиатрического госпиталя в огромной мере влияет на функционирование каждого отдельного пациента и что социальная патология поддерживает патологию индивидуальную. Стэнтон и Шварц изучили влияние нравственного упадка и скрытых разногла­сий персонала на патологическое возбуждение пациентов и, в част­ности, на синдром “особого случая”. Они показали, как “расщеп­ление” и скрытый конфликт в межличностном и социальном мире госпиталя могут усилить интрапсихический конфликт и ухудшить состояние пограничных пациентов и некоторых психотиков.

Таким образом, Стэнтон, Шварц и Мэйн дополняют друг дру­га в своих формулировках, проливающих свет на взаимоотношения между социальными конфликтами внутри госпиталя и интрапсихи­ческими конфликтами пациентов с тяжелой регрессией. Выводы о том, что интрапсихические конфликты пациента и существующие в социальной системе госпиталя разделения и напряжения взаим­но поддерживают друг друга, перекидывают мост от понимания госпиталя как социальной системы к пониманию активизации па­тологии интернализованных объектных отношений пациентов в этой социальной системе.

Эти открытия и рожденные ими теории подвигли меня на изу­чение концепций теории объектных отношений британской шко­лы, особенно мое внимание привлекали работы Фэйрбейрна (Fairbairn, 1954) и Мелани Кляйн (Klein, 1940, 1945, 1946), в которых описывались примитивные механизмы защиты, примитив­ные объектные отношения, примитивная агрессия и примитивные формы переноса, отражающие все эти факторы.

Идеи, выраженные Мэйном в его выдающейся статье 1957 года, идеи Биона (1952, 1961), Стэнтона и Шварца (1954) вошли в со­став философии терапии в госпитале и были применены на прак­тике в Госпитале Меннингера в начале семидесятых (Kernberg, 1976). Эти концепции также повлияли в Америке на Институт Раиса при Вашингтонской школе психиатрии, соответствующий британ­скому тэвистокскому Институту человеческих отношений. Сотруд­ники Института Раиса использовали концепции групповой психо­логии (Rice, 1965) на конференциях профессионалов, работающих в сфере психического здоровья, по всей Америке в конце шести­десятых. Диагностика примитивных механизмов защиты, в част­ности расщепления как у пациента, так и в социальной группе, находящейся под влиянием патологического взаимодействия с па­циентом, привела к тому, что в психотерапии госпитализирован­ных пограничных пациентов и психотиков стали уделять больше внимания интерпретации примитивных форм переноса; кроме того, появились представления о примитивной агрессии как об основном источнике интрапсихических конфликтов.

Интерпретация переноса, практиковавшаяся у сторонников этого течения, отличалась как от подхода Федерна (рекомендовавшего строить позитивный перенос и избегать негативного), так и от под­хода последователей Салливана (которые обращали основное вни­мание на потенциал роста, а не на анализ интрапсихических и ге­нетических тем переноса). В то же время из идей Стэнтона и Шварца о среде госпиталя и из исследований Мэйна, касавшихся интрапсихических функций пациента, следовал вывод, что можно использовать среду госпиталя для терапии, а не только как средство для усиления Эго. Окружение госпиталя может служить ареной для выражения в контексте групповых процессов интрапсихических конфликтов пациента, после чего персонал диагностирует их на своем социальном поле и возвращает назад в индивидуальную пси­хотерапевтическую работу с пациентом.

В результате этого подхода, основанного на Эго-психологии и теории объектных отношений, возникла волна нового интереса к психоаналитической психотерапии — особенно при работе с пациентами с тяжелой патологией характера и пограничной личностной организацией. Началось психоаналитическое исследование группо­вых процессов, и терапия в госпитале была реорганизована таким образом, чтобы можно было сочетать индивидуальные и групповые методы. В отличие от поддерживающей психотерапии пограничных состояний и соответствующей ей поддерживающей функции госпиталя, сторонником которых являлся Найт, этот новый под­ход придавал особое значение интерпретации — как интерпретации переноса пациента в индивидуальной психотерапии, так и интерпретации регрессивных групповых процессов в госпитале.