Обращение с переносом

 

В самых общих словах можно сказать так: позитивный перенос умеренной интенсивности можно использовать для психотерапев­тической работы, но с интенсивной примитивной идеализацией надо обращаться осторожно, поскольку ей сопутствует процесс обесценивания, — как правило, в других сферах жизни пациента. Латентный негативный перенос надо оценивать для создания стра­тегических планов, а манифестный негативный перенос подлежит активному исследованию и прояснению, после чего терапевт дол­жен с ним работать — реалистично, в полноте исследуя связанные с ним сознательные и бессознательные фантазии, чувства и пове­дение, укрепляя осознание реальности. Как я уже упоминал, вни­мательное исследование повторяющихся паттернов поведения в жизни пациента позволяет позже исследовать такое же поведение в переносе. Исследование некоторых форм переноса и реалистичес­кий подход к ним во время сеансов открывает возможность рабо­тать с подобными проблемами в других областях жизни пациента.

Терапевту важно помнить, что, выдерживая проявления край­ней амбивалентности пациента по отношению к себе (то есть тера­певту), он осуществляет функцию холдинга в том смысле, который придавал этому выражению Винникотт (1960b). Это убеждает па­циента в постоянстве терапевта; пациент открывает, что терапевта не может сломить его агрессия, что с ним можно сохранять хоро­шие отношения даже в моменты фрустрации или гнева, и это сни­жает страх пациента перед собственными импульсами и усиливает интегративные функции Эго. Терапевт, конечно, должен поддер­живать спонтанные поиски пациента, когда тот пытается понять истоки своего поведения, в той степени, в которой это относится к сознательным или предсознательным воспоминаниям. Но рабо­тая с сознательным или предсознательным материалом, терапевт должен постоянно иметь в виду, что воспоминания пациента о прошлом всегда окрашены действием защит, поэтому то, что ка­жется источником патологии из прошлого, есть на самом деле оп­равдание и рационализация теперешних проблем характера. Псев­догенетическая реконструкция, посредством которой терапевт использует магию якобы аналитического подхода, связывая созна­тельное сегодняшнее с сознательным прошлым, может подкреплять мифы пациента о своем прошлом и служить оправданием его сегод­няшних взглядов и поведения. Общая установка типа: “Мы не зна­ем, откуда это происходит, но вот что это значит сегодня и вот как это действует на вас; так что нам надо с этим работать” — представ­ляет более реалистичную и менее магическую основу для интрос­пективной работы пациента.

Частый и сложный вид отыгрывания переноса вовне проявляет­ся в том, что пациент представляет себя беспомощной жертвой плохого отношения и фрустраций со стороны других людей. Когда пациент полагает, что все его симптомы есть натуральные послед­ствия “реальности” в виде злой жены, важно признать его неудовлетворенные нужды, но важно также объяснить ему, насколько он сам ответственен за свои фрустрации. В экспрессивной психотера­пии или в психоанализе в этом случае возможна проработка садома­зохизма в переносе с помощью интерпретации, в поддерживающей же терапии это поведение можно исследовать непосредственно в контексте реальности. Терапевт тактично, но настойчиво показывает пациенту, как тот сам участвует в создании своих проблем. Это может временно усилить проявления негативного переноса, что позволит затем исследовать те же трудности в ситуации здесь-и-те­перь в кабинете терапевта. В то же время полное и подробное ис­следование проблем пациента, — например, во взаимодействии с женой или с мужем — может, как ни странно, открыть новые ис­точники удовлетворения, которые пациент в своем мазохизме игнорировал или приуменьшал. Часто кропотливая работа со “скры­той логикой” реакций окружающих на пациента может косвенным образом увеличить его понимание самого себя.

Полезно будет сравнить подходы к переносу в психоанализе, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии.

В психоанализе систематически исследуются защиты пациента от осознания переноса, что постепенно превращает латентный пе­ренос в манифестный. Реакции переноса превращаются в полноценный невроз переноса. Систематический анализ невроза пере­носа позволяет достичь его разрешения. Перенос же является защитой от встречи с бессознательным прошлым. Затем сведения о прошлом, содержащиеся в переносе, можно интегрировать с вос­поминаниями пациента о прошлом, которые были раньше бессоз­нательными, но стали доступны сознанию с помощью памяти и аналитической реконструкции.

В экспрессивной психотерапии внимание к переносу не столь систематично. Сочетание внимания к основному паттерну переноса с вниманием к основным конфликтам в теперешней жизни паци­ента, а также представления о долговременных целях терапии по­зволяют терапевту на каждом конкретном сеансе решить, насколько широко и глубоко он должен исследовать основной вид переноса. Этот подход, когда его применяют к пациенту с достаточной си­лой Эго, приводит к ограниченному анализу паттернов переноса. У пациентов со слабым Эго — таковы пациенты с пограничной личностной организацией — доступность диссоциированного, но осознанного примитивного трансферентного материала позволяет интерпретировать примитивный перенос, что ведет к его превращению в более зрелый, “невротический” перенос. Последний уже можно интерпретировать глубоко, хотя обычно мы не достигаем полной реконструкции бессознательного прошлого.

В поддерживающей психотерапии терапевт работает с проявле­ниями переноса, особенно манифестного негативного переноса. Попытка использовать прояснение и конфронтацию при работе с дезорганизующим и регрессивным воздействие примитивных меха­низмов защиты (чтобы снизить их ослабляющее действие на Эго) может привести к активизации манифестного негативного перено­са во взаимоотношениях с терапевтом, и тогда его надо исследо­вать и добиваться его разрешения, как это уже было показано на примерах выше.

При всех типах терапии работа с переносом начинается с созна­тельных и предсознательных его проявлений и продолжается до тех пор, пока все фантазии пациента здесь-и-теперь о терапевте не будут полностью исследованы и прояснены. Но в поддерживающей те­рапии это исследование не связывается посредством интерпретации с бессознательным отношением пациента к терапевту или с бессознательным прошлым. Напротив, тут пациенту указывают на реаль­ность терапевтической ситуации и на параллельные искажения во внешней жизни. Начало работы с переносом во всех трех терапев­тических модальностях одинаково, но окончание — разное. Когда в поддерживающей терапии пациент предлагает терапевту прими­тивный материал регрессивной фантазии, терапевт не игнорирует это сообщение, но привязывает его к реальности. В экспрессив­ной психотерапии движение обычно происходит в обратном направ­лении: от реальности — к исследованию скрытой за нею фантазии.