Вторичная выгода от терапии

 

В состоянии длительного тупика терапевту стоит реалистично оценить, есть ли у пациента перспективы найти что-то более при­влекательное, чем его текущая жизнь и терапия. Иногда глядя на пациента, находящегося в состоянии хронического тупика или не­гативной терапевтической реакции, терапевт невольно думает, что тому не суждено в жизни ничего лучшего, чем то, что есть теперь, что пациент действительно не сумеет получать больше удовлетво­рения от жизни, если будет функционировать самостоятельно.

Эти проблемы особенно важны при работе с людьми среднего возраста или с пожилыми, когда не возникает иллюзий, что, как бы плохо ни шли дела, “молодость возьмет свое”. Важно, разуме­ется, в самом начале терапии оценить, действительно ли жизнь пациента — если будут выполнены задачи терапии — станет лучше, чем сейчас. Если терапевт приходит, например, к убеждению, что жизнь пациента прошла и что произведенные им разрушения — разрушение возможностей любви, семейной жизни, работы, твор­чества; вообще всяческих источников удовлетворения — настолько сильны, что надеяться особенно не на что, тогда, возможно, нет причин подвергать пациента интенсивной психоаналитической те­рапии.

Конечно, иногда главной целью терапии может быть изменение внутренней установки пациента по отношению к жизни, но тогда надо четко обозначить и обговорить эту цель. Приведу пример: пациент обратился к терапевту из-за того, что жена ушла к другому. Его первоначальной целью было стать психологически здоровым, чтобы вернуть ее обратно. Только после последовавшего обсужде­ния целей терапии и целей жизни он смог понять, что психологи­ческое лечение не только не гарантирует возвращения жены, но даже не дает уверенности в том, что он сможет создать удовлетво­ряющие взаимоотношения с другой женщиной. Большее, чего он мог ожидать, было изменение внутренних установок, мешавших строить хорошие взаимоотношения.

В обсуждение целей терапии и жизни должен входить и вопрос о том, что с возрастом найти сексуального и, в частности, брач­ного партнера становится все труднее и труднее. Этот предварительный разговор позволит терапевту, когда наступит продолжительный тупик, внутренне удостовериться, что у пациента есть возможнос­ти улучшить свою жизнь.

 

Толерантность терапевта к агрессии

 

Надо понимать, что пограничные пациенты сражаются с кош­марным прошлым и не способны спроецировать на будущее какой-либо образ, воплощающий мечты о жизни, лучшей, чем у них есть сейчас. Следовательно, чрезвычайно важна убежденность те­рапевта в том, что жизнь может стать лучше и что потери, тяже­лые болезни и неудачи можно перенести и проработать, если не преодолеть. Вера терапевта в то, что можно “все начать сначала”, является сильным инструментом при интерпретации и проработке переноса.

Реалистичные цели терапии включают в себя не только приятие неразрешенных недостатков, но и готовность принять агрессию как неизбежную часть повседневной жизни. Важно, чтобы терапевт знал и мог переносить агрессию в самом себе и в окружающих. Терпимое отношение к своей агрессии и к агрессии тех, кого он любит, помогают терапевту интерпретировать агрессию пациента. Способность принимать существование агрессии и реалистично от­носиться к ограниченности терапевтических взаимоотношений про­тивостоит таким антитерапевтическим установкам, как навязчивая холодность, нарциссическая замкнутость, “мессианское единство” с пациентом и прежде всего наивное, детское отрицание амбива­лентности, заключенной во всех взаимоотношениях людей.

Способность терапевта принимать правду о себе самом и о сво­ей жизни позволяет ему выразить своим поведением веру в то, что пациент также сможет принять правду о себе и о своей жизни. Бескомпромиссная честность при столкновении с наиболее тревожными и мучительными реальностями жизни может быть частью конкрет­ного вмешательства в терапии, зашедшей в тупик на длительное время. Убежденность терапевта в том, что пациент может перене­сти и принять правду о себе самом, передает и веру в его возмож­ности. Так, например, когда терапевт понимает свои фантазии о потребностях пожилого человека, нуждающегося, как и все, в сек­суальной жизни, в компании и в социальной эффективности, та­кому терапевту легче работать с пациентом, использующим свой пожилой возраст как защиту, как средство вызвать чувство вины в терапевте или как рационализацию, оправдывающую стремление к саморазрушению.