Цели терапии и ответственность пациентов

 

Когда мы рекомендуем поддерживающую психотерапию (как, впрочем, и экспрессивную психотерапию или психоанализ), важ­но еще на консультации или в самом начале терапии достичь ясного понимания основных целей и специфических задач терапии, определить хотя бы одну цель, по поводу которой пациент и тера­певт согласны, отделить цели терапии от жизненных целей (Ticho, 1972) и обозначить, что психотерапия есть совместная работа па­циента и терапевта. Функция терапевта состоит в том, что он пред­лагает свои знания, которые могут помочь пациенту лучше пони­мать себя и свои конфликты и, соответственно, эффективнее работать со своими конфликтами и проблемами в реальности. И по­скольку в поддерживающей терапии меньше возможностей для си­стематического анализа примитивных форм переноса, магических видов восприятия и ожиданий, чем в экспрессивной терапии, именно поэтому тут особенно важно создать рациональную основу для терапии и обозначить рамки реальности, чтобы позже диагно­стировать в их контексте искажения переноса и работать над ними. Надо четко оговорить, что пациент сам отвечает за свою жизнь; в случае же, когда может понадобиться внешняя поддержка, надо определить ее структуру и уточнить, как эта структура соотносится с психотерапией.

Применяя поддерживающую терапию, можно изменять частоту встреч в соответствии с потребностями — от двух-трех до одного раза в неделю или даже до одной встречи в две недели и реже. Но чем реже встречи, тем важнее оценивать происходящую между сеанса­ми работу пациента с информацией, воспринятой во время обще­ния с терапевтом, и еще более важно, чтобы терапевт активно ус­танавливал связи между содержанием отдельных сеансов. На самом деле это один из способов работы с механизмом расщепления без опоры на интерпретацию: активное отделение жизни пациента от психотерапии или защитное расщепление, отрывающее один сеанс от другого, можно исследовать с точки зрения реальности задач, которые стоят перед пациентом в терапии. Существенно важно, чтобы терапевт всесторонне исследовал жизнь пациента — его кон­фликты и взаимодействие с другими людьми вне рамок психотера­пии, — и при этом терапевт должен бороться с неопределенностью слов пациента, с недостатком необходимых сведений и с искаже­ниями, которые вносят примитивные механизмы защиты, такие как отрицание, фрагментация эмоциональных переживаний, обес­ценивание и т. п. Активное исследование жизни пациента, контра­стно отличающееся от пассивного согласия терапевта с защитной закрытостью или с неопределенностью пациента, позволяет выя­вить примитивные механизмы защиты, выполняющие функцию сопротивления, что становится первым шагом к работе с этими защитными действиями.

Хотя изменение частоты встреч придает поддерживающей тера­пии большую гибкость по сравнению с экспрессивной модальнос­тью, есть опасность, что такие условия будут неадекватны природе задач и целей терапии. Так, например, если пациента заставила обратиться к терапевту проблема, требующая быстрого разрешения, одна встреча в неделю неадекватна его потребности быстро принять важные решения в своей жизни. Встречаясь с пациентом реже раза в неделю, терапевт легко может прийти к мысли, что при таких обстоятельствах не стоит многого ожидать от пациента, а это, в свою очередь, способствует пассивности и паразитической установке пациента по отношению к терапии. Существует опасность, что более редкие сеансы будут восприниматься как “терапия второго сорта”. (Существует, конечно, другая опасность: попытка прово­дить экспрессивную терапию с частотой раз в неделю или менее, что приводит к неправильному использованию интерпретации, если не к злоупотреблению ею.)

Можно ставить перед собой в поддерживающей терапии различ­ные задачи, от самых больших до весьма скромных, но даже пос­ледние могут иногда превышать способности пациента. Перед па­циентом, от которого мы не ожидаем в обозримом будущем способности независимо функционировать, можно поставить скромную задачу: автономное функционирование пациента с его ограниченными способностями при постоянной психотерапевтичес­кой поддержке. В других случаях поддерживающая терапия ставит задачу помочь пациенту найти себе другую поддерживающую струк­туру во внешней среде, так что психотерапию можно закончить, когда ей на смену придет другая поддержка (Robert Michels, из личной беседы).

Обычно лучше ставить цели и задачи, направленные на улучше­ние уровня функционирования и автономии пациента, и перехо­дить к более “опекающим” формам поддерживающей терапии толь­ко в том случае, когда способности пациента к сотрудничеству, его интрапсихические и социальные ресурсы недостаточны для выпол­нения этой большой задачи. Во всех случаях надо внимательно от­носиться к присутствующей вторичной выгоде терапии в форме социального паразитирования. Сегодня многие пациенты стали “специалистами” по получению места в дневном госпитале или в других подобных учреждениях, где можно получить пристанище и минимальное удовлетворение житейских нужд и где взамен от них не требуют ни ответственности, ни какой-либо активной работы (John Cody, из личной беседы). Некоторые формы психотерапии непреднамеренно способствуют получению таких вторичных выгод.