Механизмы изменения

 

Каковы те механизмы, благодаря которым происходит измене­ние в направлении, обозначенном терапевтическими целями? Прежде всего при прямом, лишенном манипуляции и магии под­ходе функции Эго пациента проверяются, активизируются и уси­ливаются, особенно в сфере тестирования реальности и осознания самого себя, а также усиливается способность переносить и интегрировать противоречивые чувства, переживания и виды поведения. Тщательное исследование, хотя и без аналитического разрешения, примитивных механизмов защиты снижает их влияние, прежде неконтролируемое, на адаптивные функции Эго, таким образом увеличивая его силу.

На более глубоком уровне контролируемая активизация прими­тивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализи­рующего переноса на обесценивание, делает возможной консоли­дацию базового доверия либидинальных Я- и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта идентификация резко отличается от диссоциированной примитив­ной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие” объек­ты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения как защит­ных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно при­носит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифичес­кие эффекты любого вида терапии (см. Kernberg, 1980, гл. 10) также оказывают свое влияние; аффективная способность терапев­та к холдингу и когнитивная к “контейнированию” — чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго.

 

10. Показания и противопоказания к различным типам психоаналитической психотерапии

 

После того как я описал отличительные черты различных типов психотерапии, основанной на психоанализе, уместно будет пого­ворить о показаниях и противопоказаниях к этим модальностям, а также к классическому психоанализу.

Критерии показаний не могут опираться исключительно на ди­агноз основной организации личности (невротической или погра­ничной) или на диагноз в сочетании с основным набором патологических черт характера. Практика, согласно которой выбор терапии определяют внешние или случайные обстоятельства, — на­пример, финансовое положение пациента, социальные и географические факторы, личные склонности и умения терапевта, внеш­нее давление на него со стороны кого-то, — заслуживает сожаления. Назначение оптимального вида терапии для каждого пациента должно стоять на первом месте. Иногда, тем не менее, внешние фак­торы заставляют нас перейти от оптимальной формы терапии к доступной. Очень часто, когда мы делимся с пациентом своими соображениями о самой оптимальной для него форме терапии и выражаем озабоченность тем, что реальные условия для проведе­ния такого лечения отсутствуют, это мобилизует активное участие пациента. Способность пациента мобилизовать свои психические и психосоциальные ресурсы нередко превосходит наши ожидания.