8. Экспрессивная психотерапия подростков

 

Терапевт, оценивающий при первом контакте состояние подро­стка и его семьи, ставит перед собой следующие основные задачи: поставить диагноз, дать рекомендации относительно терапии и прежде всего обговорить те условия, при которых терапия возмож­на. Вряд ли нужно напоминать о том, что терапевт при этом дол­жен оставаться в позиции технической нейтральности. Он должен относиться к подростку с полным уважением как к независимому автономному человеку, без предубеждения по отношению к нему или его родителям.

Терапевт не должен осуждать подростка, но и идеализировать его не стоит. Не следует забывать о тенденции подростков восприни­мать терапевта как представителя родителей; кроме того, важно избежать иллюзии, что всем подросткам интуитивно понятны ис­тины, недоступные взрослым. Лишь тогда терапевт сможет иссле­довать внутреннюю целостность Я подростка, его значимые объект­ные отношения, а также целостность и реалистичность его взгляда на мир. Если терапевт сумеет принять подростка в контексте его собственных взглядов и ценностей, ему легче будет оценить целос­тность Я- и объект-репрезентаций и связность системы ценностей подростка. В то же время терапевт должен соблюдать определен­ную дистанцию, удерживаясь и от отчужденности, и от фамильяр­ности. Подросток в такой же мере имеет право на свою личную жизнь, как и взрослый.

Если сам подросток хочет поговорить с терапевтом, то надо встретиться с ним, прежде чем с его родителями. Как будут задей­ствованы родители — если будут вообще — это уже надо решать вместе с подростком. Если родители настаивают на консультации, то нужно либо сначала встретиться один на один с подростком, либо сразу — со всей семьей. Когда терапевт разговаривает с родителя­ми до начала консультации или терапии, все параноидные тенден­ции, которые есть в подростке, усиливаются, и терапевту будет труднее занять позицию нейтральности. Уважение к личности подростка проявляется и в том, как терапевт обращается с получен­ными от него сведениями. Подросток может позволить терапевту обсудить что-то, о чем они говорили с глазу на глаз, на общей встре­че с семьей, но он имеет право не делиться с родителями теми сведениями, которыми делиться не хочет.

Конечно, когда создается впечатление, что подросток скрыва­ет важную информацию, терапевт может искать дополнительные сведения у команды, состоящей из социального работника, школь­ного консультанта, психолога, учителя и так далее. Тут сразу встает вопрос о попытках пациента или родителей контролировать процесс терапии; с таким осложнением мы часто встречаемся при терапии подростков. В типичном случае родители или пациент стараются навязать свои условия терапии или консультации. Я предпочитаю отказаться от консультации или терапии, чем заниматься своей работой в столь неблагоприятных условиях. Если терапевт сразу спокойно обозначает свое право либо заниматься с подростком, либо направить его к кому-то еще в случае, если терапевту не хва­тает свободы действий, это часто помогает избежать тяжелых эпи­зодов отыгрывания вовне или попыток установить над терапевтом всемогущий контроль. Иногда лучше всего сразу сказать семье, что, если терапию нельзя проводить при определенных условиях, это может оказаться бесполезной тратой сил.

Чем серьезнее расстройства у подростка, тем больше его тера­пия приближается к терапии взрослого человека. Причина такова: имея дело с нормально функционирующим подростком, мы сразу сосредоточиваем внимание на нормальных для этого возраста зада­чах развития. С подростком же, у которого нарушения сильнее, необходимо работать над проблемами искаженного примитивного переноса, то есть стремиться к той же цели, что и в терапии взрос­лого пограничного пациента. Когда (как это бывает у пограничных пациентов) нормальные задачи, стоящие перед подростком, не выполнены, психоаналитическая психотерапия, созданная для взрослых пациентов, в большей мере способствует разрешению примитивных форм переноса, примитивных механизмов защиты и нарушений Эго и Супер-Эго, которые мешают выполнить задачи развития. Разрешение пограничной патологии аналитическими средствами позволяет спонтанно завершить нормальный процесс развития.

Из-за значительной разницы возраста, а также роли и статуса подростка и психотерапевта, пациент склонен воспринимать себя “подростком”, а терапевта — обобщенным “взрослым”. Так, например, убеждение пограничного подростка, почти не нуждающе­еся в подтверждении, что терапевт думает, действует и общается с ним точно так же, как родители, может быть не столько проявле­нием переноса, сколько попыткой пациента убежать от осознания замешательства, подозрительности, презрения к другим и тому подобного по отношению к значимым взрослым в своей жизни, для чего он просто сваливает всех в одну кучу.

Поэтому терапевт, систематически исследуя взаимодействие с пациентом, может, в частности, обратить внимание на отрицание пациентом личности терапевта и своей собственной личности, от которой подросток убегает в стереотипное поведение своей культур­ной группы. Соблюдение технической нейтральности терапевтом не равносильно тому, чтобы дать возможность пациенту восприни­мать себя сквозь призму всевозможных клише и стереотипов, ко­торые одновременно и защищают пациента от диффузной идентич­ности, и служат ее проявлением. Можно подвергнуть такое искажение восприятия прояснению, при этом не обязательно го­ворить: “Нет, я не таков, каким вы меня видите”. Высказывание типа: “У вас нет особого повода воспринимать меня таким, а не каким-либо другим; значит, вам почему-то важно видеть меня имен­но таким, и в этом есть какой-то смысл” — лучше поможет спра­виться с этим вопросом.

Часто пограничные пациенты подросткового возраста усиленно стремятся добиться от терапевта именно такого отношения, за ко­торое они бранят взрослых, особенно своих родителей. Это про­явление, в частности, механизма проективной идентификации. Внимание терапевта к таким феноменам позволяет ему интерпре­тировать бессознательные попытки превратить себя в родительскую фигуру. В то же время терапевт должен сопротивляться искуше­нию вести себя прямо противоположным образом по отношению к тому, как ведут себя домашние подростка в его описаниях; опас­но, когда терапевт пытается строить хорошие терапевтические вза­имоотношения на соблазне.

Тенденция “соблазнять” подростков поддерживается столь рас­пространенной в западной культуре идеализацией этого возраста, а также стремлением терапевта защитить себя от бессознательной зависти к подросткам, для чего он их романтизирует или подража­ет им. Иногда сопротивление терапевта попыткам подростка сте­реотипизировать себя как “конвенционального человека” ведет к же­ланию показать, что он не конвенционален. Конечно, терапевт должен противостоять культурным стереотипам, проигрываемым в переносе, и в этом смысле ему не следует быть конвенциональным; но эта неконвенциональность должна проявляться в его позиции последовательного, эмпатичного и теплого человека, который, впрочем, способен стать отрешенным и задать вопрос о том, что же происходит во время терапии. Он должен избегать ролей, ко­торые пытается навязать ему пациент, и оставаться в состоянии технической нейтральности.

Таким образом, анализ культурных стереотипов как вторичной защиты от полного проявления диффузной идентичности в пере­носе есть важный аспект терапии, особенно на ранних стадиях пси­хотерапии пограничного подростка.