Основные аффективные расстройства у пограничной личности

 

Пациенты с самым настоящим маниакально-депрессивным рас­стройством могут иметь пограничную личностную организацию как стабильный характерологический фон, на котором возникают цик­лические эпизоды аффективного заболевания. Диагностика и кли­нический подход в таких случаях сложнее, чем в чаще встречающих­ся случаях маниакально-депрессивных пациентов с невротической или нормальной личностной организацией. По моим наблюдениям, пациенты с пограничной личностной организацией хуже поддают­ся воздействию психофармакологической терапии маниакально-депрессивных заболеваний, чем пациенты с невротической или нормальной организацией; кроме того, у пограничных пациентов менее четко отделяется период психотического эпизода от латентно­го периода. Существует большая опасность, что клиницист, стол­кнувшись с таким пациентом, недооценит серьезность суицидаль­ных намерений, особенно в тех случаях, когда история пациента заставляет предположить, что такие тенденции у него хронические и в достаточной мере интегрированы с основными структурами его личности, что на самом деле не так. Острый суицидальный риск можно недооценить в том случае, когда пациент долгие годы стра­дал тяжелыми личностными расстройствами с повторяющейся де­прессией, не проявляя суицидальных намерений. Когда преобладает скорее маниакальная, чем депрессивная симптоматика, опасность проглядеть суицидальный потенциал еще выше, поскольку пере­ключение на депрессивную фазу может произойти внезапно.

 

Хроническое саморазрушение и суицид как “образ жизни”

 

В DSM-III в разделе, посвященном диагнозу пограничного рас­стройства личности, подчеркивается, что суицидальные тенденции и склонность наносить себе повреждения являются одной из основ­ных характеристик данной группы пациентов. С клинической точ­ки зрения, такая склонность к саморазрушению встречаются у па­циентов с инфантильным расстройством личности, у пациентов с нарциссической личностью, функционирующих на пограничном уровне, у пациентов с “ложной” личностью и у других пациентов с пограничной личностной организацией, которым свойственна pseudologia fantastica. Наконец, некоторые нетипичные пациенты с хроническими психозами могут походить на этот тип пограничных пациентов. Всех таких пациентов по практическим соображениям стоит исследовать с двух точек зрения: с описательной и с психо­динамической (то есть оценить функции защитных операций и при­митивные объектные отношения, доминирующие в переносе). Такое двойное исследование позволяет разделить этих пациентов на следующие подгруппы.

(1) Часто встречающийся тип пациента, у которого хроническая тенденция наносить себе повреждения сочетается с инфантильным типом личности и с пограничной личностной организацией; данный тип довольно точно соответствует описанию диагноза пограничного расстройства личности в DSM-III. Нанесение себе повреждений или суицидальное поведение появляются в момент приступа чистой ярости или ярости, смешанной с временным обострением депрессии. Углубленное исследование часто показывает, что с помощью такого поведения пациент пытается установить или восстановить контроль над средой, пробуждая в окружающих чувство вины, — когда, например, разрываются отношения с сексуальным партнером или когда родители противостоят желаниям пациента. Суицидальное поведение и другие формы саморазрушения могут также выражать бессознательную вину за успех или из-за углубления пси­хотерапевтичских взаимоотношений — последний случай представляет сравнительно доброкачественный вид негативной терапевтической реакции. Пациенты, у которых в прошлом отмечалась негативная терапевтическая реакция и у которых инфантильные черты сочетаются с депрессивно-мазохистическими, представляют особый риск в плане суицидальных попыток.

(2) Гораздо более серьезный тип хронического нанесения себе повреждений, нередко связанного с суицидальными тенденциями, является проявлением злокачественного нарциссизма, как я его на­зываю (см. главу 19). Этот феномен встречается у пациентов с пограничной личностной организацией с преобладанием нарцисси­ческой структуры личности, функционирующей на пограничном уровне, — то есть у таких пациентов наблюдается нарушение контроля над импульсами и недостаток способности переносить тревогу и способности к сублимации. Образ жизни таких пациентов столь же хаотичен, как и у пациентов с инфантильным расстройством личности, и их часто путают с последними. Но инфантильным личностям (как и вообще пограничным пациентам без патологического нарциссизма) свойственны сильная зависимость и тенденция “при­липать” к людям. Пациенты же со злокачественным нарциссизмом в основном холодны и отчуждены в своих взаимоотношениях с другими; приступы ярости или острой депрессии случаются у них тог­да, когда что-то угрожает их патологической грандиозности и они переживают травмирующее ощущение унижения или краха.

Термин злокачественный нарциссизм относится к пациентам, у которых агрессия пропитывает патологическое грандиозное Я, ха­рактерное для нарциссической личности. В отличие от обычного типа нарциссической личности, самоуважение и уверенность в своей грандиозности у этих пациентов растет тогда, когда они выражают агрессию, направленную на себя или на других. Удовольствие от жестокости, садистические сексуальные перверсии, а также наслаж­дение от причинения себе вреда — вот части общей картины. Спо­койствие, с каким эти пациенты могут причинить себе вред и даже убить себя, контрастирующее со страхами, отчаянием и “мольбами” окружающих — родственников или персонала, — стремящихся защи­тить их жизнь и установить с ними человеческий контакт, есть проявление крайне извращенных средств, с помощью которых эти пациенты удовлетворяют свое самоуважение. Пациент в своей гран­диозности переживает победу над страхом боли и смерти и, на бессознательном уровне, чувствует, что контролирует и саму смерть. Некоторые пациенты с анорексией относятся к этому типу.

Оба вышеописанных типа могут, кроме того, страдать хроничес­кой наркоманией и алкоголизмом, иногда — и тем, и другим. При таких обстоятельствах суицидальный риск сильнее и прогноз хуже, особенно у пациента со злокачественным нарциссизмом. Когда у пациента представлены также и антисоциальные черты (в типичном случае, нечестность в отношении употребления наркотиков и алкоголя), риск самоубийства еще выше. Пациенты, у которых со­четаются общая импульсивность, нечестность, хронические тенден­ции причинять себе вред, зависимость от алкоголя и наркотиков и глубокая эмоциональная отрешенность или эмоциональная закры­тость, готовы действовать на основе суицидальных тенденций в любой момент; риск невозможно точно оценить в любых конкрет­ных обстоятельствах. Можно только принять как факт постоянную угрозу самоубийства при терапии таких пациентов.

По моим наблюдениям, у госпитализированных психиатричес­ких пациентов существуют две наиболее частые причины само­убийств: недостаточный контроль за жизнью пациента с опасным сочетанием симптомов во время лечения и преждевременная выпис­ка пациента, выходящего из психотической депрессии.

(3) Третий тип хронической склонности к саморазрушению и суицидального поведения мы наблюдаем при некоторых хроничес­ких атипичных психотических состояниях, которые напоминают пограничные расстройства. Сюда относятся, например, некоторые пациенты с хронической шизофренией (настоящая “псевдоневро­тическая шизофрения”), некоторые пациенты с хроническим ши­зоаффективным заболеванием или пациенты с хроническим пара­ноидным психозом, у которых структура личности намного лучше интегрирована, чем у большинства пациентов с параноидной шизофренией. Многих таких пациентов на основании лишь описатель­ных критериев невозможно отнести к психотикам. Лишь структур­ная диагностика (см. главы 1 и 2) позволяет выявить у них потерю тестирования реальности. Это пациенты с подлинной психотичес­кой организацией личности, у которых перемежающаяся депрессия может приобретать черты психоза со сверхценными или даже бре­довыми депрессивными мыслями. Вне депрессивного эпизода та­кие пациенты держатся во взаимодействии с терапевтом замкнуто и отчужденно. Часто в прошлом у них можно найти эпизоды при­чудливых суицидальных попыток, сопровождавшихся необычайной жестокостью или еще какими-то идиосинкразическими особенно­стями (связанными с их аутичными фантазиями о телесной или психологической трансформации). Сюда же можно отнести и па­циентов, которые совершают суицидальные попытки под влияни­ем бреда преследования или галлюцинаций. Я встречал несколь­ких пациентов, которые носили в себе бредовые идеи, что они осуждены на смерть или что им приказано убить себя. Такие бре­довые идеи могут развиваться годами в контексте депрессии, ши­зоидной отчужденности или параноидных свойств личности.