Клинический подход

 

Во-первых, терапевт должен оценить степень тяжести депрессии, которая на фоне пограничной личностной организации может быть фактором острого суицидального риска. Я считаю, что пациент с пограничной личностной организацией, на фоне которой развива­ется маниакально-депрессивный психоз, и с суицидальными тен­денциями нуждается в срочной госпитализации, в психофармакологической терапии депрессии. Если же прошлая история пациента говорит о его резистентности к психофармакологическому лечению или об исключительно сильной тяге к самоубийству, надо приме­нять электрошок. Пациент с историей причудливых суицидальных попыток в прошлом, с психотической личностной организацией или с признаками психотического синдрома в настоящий момент (будь то шизофрения, шизоаффективный или параноидный психоз) и суицидальными тенденциями должен быть, по меньшей мере, госпитализирован для диагностики и интенсивной терапии психо­тического синдрома. Разумеется, если такой пациент нечестен в своем общении с терапевтом, следует отнести его к группе высо­кого суицидального риска. Во всех случаях терапия психотическо­го синдрома стоит на первом месте по отношению к терапии рас­стройства личности. На практике это означает, что пациент должен получать психофармакологическую терапию, должен быть по край­ней мере на короткое время госпитализирован; может встать воп­рос о необходимости терапии электрошоком. Кроме того, необхо­димо произвести тщательное изучение истории болезни, чтобы оценить суицидальный риск в долговременной перспективе по окон­чании острого психоза.

У пограничного пациента с острой угрозой самоубийства соче­тание хронической импульсивности с маниакальным или депрес­сивным эпизодом служит показанием к госпитализации даже в том случае, когда история пациента хорошо изучена и не свидетельствует об опасности и когда пациент установил психотерапевтические вза­имоотношения с психиатром, проводящим обследование. Быть может, самым опасным периодом при терапии такого пациента является период выздоровления после острой психотической деп­рессии. Суицидальные попытки чаще всего приходятся на этот период, а суицидальные намерения труднее выявить, поскольку они занавешены вновь появившимися признаками тяжелой патологии характера. Преждевременная выписка в связи с быстрым симптоматическим улучшением депрессии у пациента, который к тому же искренне отрицает свои суицидальные намерения, является основ­ным фактором, способствующим совершению самоубийства пос­ле выхода из госпиталя. Возможно, такие случаи встречаются в наше время чаще, что связано с сочетанием финансовых, бюрок­ратических и идеологических факторов, вынуждающих сокращать сроки пребывания пациента в психиатрическом госпитале.

Возможно, стоит обойтись без госпитализации, если у пациен­та с пограничной личностной организацией нет признаков маниа­кально-депрессивного психоза или других психотических синдромов, a суицидальные намерения и депрессивное настроение не сопровождаются биологическими симптомами депрессии или затор­моженностью поведения, мышления и эмоций — другими слова­ми, когда депрессия с клинической точки зрения не является тя­желой. Решающим фактором тут является наличие антисоциальных черт характера, в частности любое проявление нечестности в сло­вах пациента о самом себе. Вряд ли можно положиться на слова па­циента, если в его истории присутствует нечестность по отноше­нию к предыдущим психиатрам или психотерапевтам, особенно обман относительно суицидальных попыток, алкоголизма и нарко­мании. В таком случае показана госпитализация для тщательной оценки суицидального риска и особенностей поведения пациента.

Встречаются пациенты, которых не беспокоит их ситуация, ко­торые равнодушно, презрительно или с поверхностной вежливос­тью относятся к терапевту, проводящему диагностическое интер­вью, и у которых в то же время заметны признаки суицидального поведения. Есть вероятность, что такой пациент нечестен и, сле­довательно, риск самоубийства в данном случае высок. Тактичная конфронтация, в которой терапевт показывает пациенту противо­речие между его суицидальным поведением и беззаботным отноше­нием к себе, помогает выяснить, в какой степени тут замешаны механизмы расщепления или отрицания или же мы имеем дело с сознательными манипуляцией и нечестностью. Гнев пациента в ответ на такую конфронтацию дает нам точки опоры для оценки суицидального потенциала; уклончивый и холодный пациент не позволяет глубоко заглянуть в его психическую реальность. В лю­бом случае терапевт должен оценить не только вербальное общение пациента, но и все его поведение в целом. Такое рассуждение мо­жет показаться поверхностным тому, кому не часто приходилось встречаться с опасной склонностью терапевтов при оценке состоя­ния пациента недооценивать разнообразие видов человеческой аг­рессии, направленной на других или на себя.

Не столь высок риск у пациентов с инфантильными или мазо­хистическими чертами, не страдающих от алкоголизма и наркома­нии, скорее зависимых и “прилипчивых”, чем отрешенных и замкнутых; откровенно говорящих о своих проблемах и озабоченных состоянием своей психики. Этих пациентов можно лечить амбула­торно, если они смогут убедить ставящего диагноз терапевта, что не будут действовать на основании суицидального импульса и не­медленно обратятся к нему за помощью, почувствовав, что не мо­гут больше себя контролировать; в этом случае им можно будет предложить госпитализацию. Но с пациентами, у которых суици­дальное намерение или поведение появилось уже в процессе нор­мальной интенсивной психотерапии и у которых есть признаки негативной терапевтической реакции, такой договор неразумен. Лучше, чтобы такой пациент начал новые психотерапевтические отношения с другим терапевтом в госпитале. Конечно, если из истории пациента видно, что у него происходят позитивные изме­нения в ответ на психотерапию, это увеличивает возможность на­чать психотерапию в амбулаторных условиях.

В любом случае верно одно: если терапевт, проводящий диаг­ностику, приходит к убеждению — и на основании истории паци­ента, и на основании взаимодействия с ним в данный момент, — что пациент общается с ним честно, то оценка суицидального по­тенциала при регулярных встречах с ним будет гораздо точнее.

Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее от­казывается, терапевт несет ответственность за то, чтобы были мо­билизованы все социальные и юридические ресурсы, которые позволят начать терапию при оптимальных условиях. Ни при каких обстоятельствах терапевт не должен соглашаться на терапию при условиях, увеличивающих риск самоубийства. Бессознательное желание “быть Богом” сочетается с опасной наивностью, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Частым фактором, способствующим самоубийству по­граничного пациента, получающего амбулаторную терапию, явля­ется, к сожалению, согласие психотерапевта начать терапию при неоптимальных условиях — например, когда терапевт позволяет пациенту отвергнуть некоторые аспекты терапии (лекарства, днев­ное наблюдение, участие семьи и так далее), когда он терпимо относится к тому, что пациент пропускает назначенные сеансы или нечестен в своих высказываниях.

Постоянные и прямые разговоры о суицидальном риске являются ключевым аспектом терапии всех пограничных пациентов с хрони­ческими суицидальными тенденциями в госпитале. Я уже упоминал об одной классической ошибке: о преждевременной выписке из госпиталя пациента с маниакально-депрессивным психозом, когда клиническое улучшение депрессии увеличивает суицидальный риск. Другая, к сожалению, распространенная ошибка заключается в том, что персонал госпиталя стремится вовлечь пограничного паци­ента в приятные дела, приносящие удовлетворение, игнорируя или отрицая при этом тяжесть их злокачественного, манипулятивного и нечестного поведения. Существует огромная опасность, что, когда тревожные сигналы воспринимаются как изолированные присту­пы, а основное внимание уделяется “позитивным” аспектам паци­ента, это поддерживает механизм расщепления.

Последовательная конфронтация, направленная на противоре­чия в поведении пациента, на его беззаботное отношение к себе, на то, как он разрушает взаимоотношения с другими, у которых мог бы найти помощь, на то, что он не сотрудничает с терапев­том, — сразу создает напряжение, волнение и способствует прямому выражению агрессии в межличностном пространстве госпиталя. По той же причине способность пациента отвечать за себя и способность честно сотрудничать с психотерапевтом легче оценить при откры­том и прямом, — хотя оно и несет в себе нападение и злость, — об­щении. При такой открытости легче создать реалистичный план терапии после выхода из госпиталя. Атмосфера же поверхностно­го дружелюбия, за которым стоит отрицание проблем пациента, часто приводит к возобновлению саморазрушительного поведения, к нанесению себе повреждений или к суицидальному поведению после выписки пациента из госпиталя.

Во многих случаях тяжесть хронической тенденции к саморазру­шению не удается уменьшить даже за длительное время госпитали­зации. Иногда надо принять риск самоубийства как цену за возможность амбулаторного лечения в надежде, что пребывание в своем доме потребует от пациента более продуктивного образа жизни и что психотерапевтические взаимоотношения в контексте реального мира предпочтительнее искусственной защищающей среды госпиталя. Как можно при таких обстоятельствах снизить суицидальный риск?

Прежде всего надо определить вторичные выгоды суицидально­го поведения и контролировать их. Постоянная угроза самоубийства и поведения, выражающего отыгрывание вовне садистических тенденций пациента по отношению к членам семьи, помогают паци­енту командовать близкими, что представляет собой сочетание пер­вичных и вторичных выгод от болезни; все это надо интерпретировать и контролировать. Работа с семьей такого пациента может оказаться наиважнейшей частью терапии. Необходимо, чтобы пациент пони­мал, что он не может влиять на терапевта угрозой самоубийства.

Терапевт должен дать понять пациенту, что если тот убьет себя, терапевту станет грустно, но он не отвечает за этот поступок и после смерти пациента его жизнь существенно не изменится. Так терапевт закладывает основы для новых объектных отношений, не по­хожих на отношения пациента со своей семьей.

Во-вторых, терапевт должен сообщить семье, что пациент все­гда может совершить самоубийство, что тот как бы болен психоло­гическим раком, который в любой момент может привести к смер­ти. Терапевт должен сказать тем, кто беспокоится за пациента, что готов постараться помочь пациенту преодолеть свою болезнь с по­мощью психотерапии, но что он не может гарантировать успеха или пообещать, что пациент не совершит самоубийства за длительный период терапии. Реалистичное описание терапии есть самый эф­фективный способ защитить психотерапевтические взаимоотноше­ния от разрушительного влияния других членов семьи и от попы­ток пациента контролировать терапию, вводя терапевта в состояние “косвенного контрпереноса” (Racker, 1968), характеризующегося чувством вины и параноидными страхами перед третьей стороной.

В-третьих, работая с пациентами, которым свойственны само­разрушительные и суицидальные тенденции, терапевт должен по­стоянно исследовать эти тенденции при любом анализе взаимодей­ствия пациента с терапевтом. Трудно как следует описать эту технику, не приводя детального разбора клинического материала. С практической точки зрения можно сказать, что работа с суици­дальным потенциалом является существенным аспектом психотера­певтической техники, элементом, постоянно присутствующим в интерпретациях терапевта.

В-четвертых, важно, чтобы терапевт, вне госпиталя работаю­щий с пограничным пациентом, у которого есть постоянные суи­цидальные тенденции, не соглашался на условия терапии, требу­ющие от терапевта сверхъестественного напряжения или героических усилий. По большому счету, когда от терапевта требуются усилия, выходящие за рамки обычной психотерапевтической работы, это в конечном итоге усиливает склонность пациента к саморазрушению. Иногда у персонала госпиталя и даже у психотерапевта может по­явиться бессознательное (или даже сознательное) желание, чтобы невозможно трудный пациент “исчез”, что воспроизводит в кон­трпереносе и стремление к смерти самого пациента, и желание семьи, чтобы его не стало. Надо сказать, что наивное отношение к суицидальным тенденциям пациента нередко сопровождается наивными представлениями об установках семьи, которая может желать смерти невозможному своему члену. Персонал госпиталя часто сталкивается с проблемой, когда семья настаивает на выписке пациента, находящегося в состоянии острого суицидального рис­ка. При этом родственники нередко уверяют, что пациент будет получать терапию в другом месте, а затем просто предоставляют пациенту возможность покончить с собой. Самый лучший способ борьбы с желаниями того, чтобы пациент умер, — принять такие желания с полной серьезностью и рассмотреть вопрос о том, как они “заражают” окружающую пациента среду.

Я подчеркиваю (гл. 19), что при работе с пациентами, страдаю­щими злокачественным нарциссизмом и обладающими высоким суицидальным потенциалом, терапевт должен быть готов к неудаче, и это существенно важный момент. Бессознательная или сознатель­ная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту обрести власть над терапевтом, как и власть над жизнью и смертью, должна быть подвергнута исследованию и разрешиться в процессе терапии.

Любая попытка самоубийства — удавшаяся или нет — активизи­рует интенсивную агрессию не только в пациенте, но и в его непос­редственном межличностном окружении. Психотерапевт, который отвечает на такие события лишь сожалением и озабоченностью, отрицает свою контрагрессию и подыгрывает динамике пациента. Терапевт должен сочувствовать тяге пациента к самоубийству, в котором есть стремление к умиротворению, восторг от направлен­ной на себя агрессии, желание насладиться местью, желание избе­жать вины и радость от осознания мощи суицидального импульса. Лишь такая эмпатия позволяет пациенту открыто говорить об этих переживаниях.

Любой род психотерапевтических взаимоотношений, продолжа­ющихся многие месяцы и основанных на нереалистичных услови­ях — без честного общения и без четко очерченных и обговоренных сфер ответственности обоих участников, — увеличивает суицидаль­ный риск. Бывают случаи, когда психотерапевт, осознавший, что ситуация терапии стала невозможной, должен осмелиться прекра­тить терапевтические отношения, даже если пациент угрожает само­убийством или пытается сохранить садомазохистические взаимоот­ношения. Такое окончание терапии не должно осуществляться на основании импульсивного отыгрывания вовне контрпереноса. Оно должно строиться на продуманном плане, в который может входить госпитализация на тот период, когда терапевт покидает пациента, интенсивная работа с семьей или продолжительная консультация терапевта с опытным коллегой. Лучший способ помочь некоторым пациентам — это признать, что ты не в состоянии им помочь, что твой коллега поможет им лучше или что им совсем невозможно по­мочь на данном уровне наших познаний и терапевтических ресурсов.