Структурное интервью как метод диагностики

 

Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе мо­дели медицинского обследования и по большей части приспособ­лено для работы с психотиками или с органиками (Gill et al., 1954). Под влиянием теории и практики психоанализа основной акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапев­та. Набор достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных проблем. Такой подход исследует по­нимание пациентом своих конфликтов и связывает изучение лич­ности пациента с его актуальным поведением во время интервью. Карл Меннингер приводит хорошие примеры такого подхода (Menninger, 1952) к различным пациентам.

Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) и особенно Салливан (Sullivan, 1954) внесли свой вклад в создание такого типа психиат­рического интервью, в центре которого стоит взаимодействие па­циента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill et al., 1954) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь. Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии, можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать цент­ральной проблемой на ранних этапах терапии. Данный подход дает возможность высветить положительные качества пациента, но зато может скрыть некоторые аспекты его психопатологии.

Дойч (Deutsch, 1949) подчеркивал ценность психоаналитиче­ского интервью, которое раскрывает бессознательные связи между текущими проблемами пациента и его прошлым. Отталкиваясь от иной теоретической основы, Роджерс (Rogers, 1951) предложил такой стиль интервью, который помогает пациенту исследовать свои эмоциональные переживания и взаимосвязь между ними. Такой неструктурированный подход, если говорить о его недостатках, уменьшает возможность получить объективные данные и не позво­ляет систематически исследовать психопатологию пациента и его здоровье.

Маккиннон и Мичелс (MacKinnon and Michels, 1971) описы­вают психоаналитическую диагностику, основанную на взаимодей­ствии между пациентом и терапевтом. Для диагностики использу­ются клинические проявления особенностей характера, которые пациент демонстрирует на интервью. Такой подход позволяет тща­тельно собирать информацию описательного характера, оставаясь в психоаналитических концептуальных рамках.

Все вышеперечисленные виды клинических интервью стали мощ­ными средствами для оценки описательных и динамических особен­ностей пациентов, но, как мне кажется, они не позволяют оценивать структурные критерии, по которым мы судим о пограничной личностной организации. Беллак (Bellak et al., 1973) разработал форму структурного клинического интервью для дифференциальной диагностики. Такой подход позволяет различать нормальных людей, невротиков и шизофреников на основе структурной моде­ли функционирования Эго. Хотя в их исследованиях не изучались пограничные пациенты, данные авторы нашли значительные раз­личия между этими тремя группами, пользуясь шкалой, измеряю­щей структуры и функции Эго. Их исследование показывает ценность структурного подхода для дифференциальной диагностики.

В сотрудничестве с С. Бауэром, Р. Блюменталем, А. Карром, Э. Голдштейном, Г. Хантом, Л. Пессаром и М. Стоном я разрабо­тал подход, который Блюменталь (в личной беседе) предложил называть структурным интервью — дабы подчеркнуть структурные ха­рактеристики трех основных типов личностной организации. При таком подходе внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного пациента, и особенно на то, как они проявляются здесь-и-теперь во взаимодействии с терапевтом.

Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций. Сосредоточивая внимание на за­щитных действиях пациента во время интервью, мы получаем не­обходимые данные, позволяющие нам отнести его к одному из трех типов структуры личности. Для этого мы оцениваем степень интег­рации его идентичности (интеграции Я- и объект-репрезентаций), тип основных защит и способность к тестированию реальности. Чтобы активизировать и оценить эти структурные характеристики, мы создали форму интервью, которая объединяет традиционное психиатрическое обследование с психоаналитически ориентирован­ным подходом, сфокусированным на взаимодействии пациента и терапевта, на прояснении, конфронтации и интерпретации конф­ликтов идентичности, защитных механизмов и нарушений тести­рования реальности, которые проявляются в этом взаимодействии — особенно когда в этом выражаются элементы переноса.

Прежде чем перейти к описанию самого структурного интервью, дадим несколько определений, которые помогут нам в дальнейшем.

Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопре­деленного, неясного, загадочного, противоречивого или незавер­шенного в представленной им информации. Прояснением называ­ется такой первый, когнитивный, шаг, при котором все, что пациент говорит, не ставится под сомнение, но обсуждается, чтобы выяснить, что из этого следует, и оценить, насколько он сам по­нимает свою проблему или насколько испытывает замешательство перед тем, что остается неясным. С помощью прояснения мы по­лучаем сознательную и предсознательную информацию, не бросая вызов пациенту. В конце концов, сам пациент проясняет свое поведение и свои внутренние переживания, подводя нас таким образом к границам своего сознательного и предсознательного по­нимания.

Конфронтация, второй шаг в процессе интервью, открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивы­ми или непоследовательными. Конфронтация обращает внимание пациента на те аспекты его взаимодействия с терапевтом, которые вроде бы указывают на несоответствия в функционировании, — следовательно, там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг другу Я- и объект-репрезентации и снижено осознание реальности. Прежде всего пациенту указывают на что-то в его действиях, что он не осознавал или считал вполне есте­ственным, но что терапевт воспринимает как нечто неадекватное, противоречащее другой информации или приводящее в замешатель­ство. Для конфронтации нужно сопоставить те части сознательно­го и предсознательного материала, которые пациент представляет или переживает отдельно друг от друга. Терапевт также поднимает вопрос о возможном значении данного поведения для функциони­рования пациента в настоящий момент. Таким образом можно ис­следовать способность пациента смотреть на вещи с иной точки зрения без последующей регрессии, можно установить внутренние взаимоотношения между различными темами, собранными вмес­те, и особенно оценить интегрированность представлений о Я и других. Важна также реакция пациента на конфронтацию: увели­чивается или снижается у него осознание реальности, испытывает ли он эмпатию к терапевту, в чем отражается его понимание соци­альной ситуации и способность к тестированию реальности. Наконец, терапевт соотносит актуальное поведение здесь-и-теперь с подобными проблемами пациента в других сферах, таким образом устанавливая связь между поведением и жалобами — и структурными характеристиками личности. Конфронтация требует такта и терпе­ния, это не агрессивное вторжение в психику пациента и не дви­жение к поляризации взаимоотношений с ним.

Интерпретация, в отличие от конфронтации, связывает созна­тельный и предсознательный материал с предполагаемыми или возможными бессознательными функционированием или мотиваци­ей здесь-и-теперь. С помощью интерпретации исследуется проис­хождение конфликтов между диссоциированными состояниями Эго (расщепленными Я- и объект-репрезентациями), природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности. Иными словами, интерпретация имеет дело со скрытыми активизировавшимися тревогой и конфликтами. Конфронтация сопоставляет и реорганизует то, что можно было наблюдать; интерпретация же добавляет к этому материалу гипоте­тическое измерение причинности и глубины. Таким образом тера­певт связывает актуальное поведение пациента с его глубинными тревогами, мотивами и конфликтами, что позволяет увидеть основ­ные трудности за текущими поведенческими проявлениями. Напри­мер, когда терапевт говорит пациенту, что, кажется, видит в его поведении проявления подозрительности, и исследует, насколько сам пациент данный факт осознает, — это конфронтация; когда же терапевт высказывает предположение, что подозрительность или тревога пациента связаны с тем, что он видит в терапевте то “пло­хое”, от чего хотел бы избавиться сам (и что пациент до сего момен­та не осознавал), — это уже интерпретация.

Перенос есть проявления неадекватного поведения при взаимо­действии пациента с терапевтом — такого поведения, которое от­ражает бессознательное повторение патологических и конфликтных взаимоотношений со значимыми другими в прошлом. Трансферен­тные реакции создают контекст для интерпретаций, связывая то, что происходит с пациентом сейчас, с тем, что происходило в прошлом. Сказать пациенту, что он пытается контролировать те­рапевта и относится к нему подозрительно, значит прибегнуть к конфронтации. Предположить вслух, что он воспринимает терапев­та как деспотичного, жесткого, грубого и подозрительного чело­века и потому сам насторожен, поскольку борется с такими же тенденциями в себе самом, — это уже интерпретация. Сказать же, что пациент сражается с терапевтом, который олицетворяет его внутреннего “врага”, потому что он переживал подобные взаимо­отношения в прошлом с родительской фигурой, — это интерпрета­ция переноса.

Коротко говоря, прояснение есть мягкий когнитивный инструмент исследования границ осознания пациентом того или иного матери­ала. Конфронтация стремится внести в сознание пациента потенциально конфликтные и несовместимые между собой аспекты ма­териала. Интерпретация стремится к разрешению этого конфликта, предполагая стоящие за ним бессознательные мотивы и защиты, что придает противоречивому материалу определенную логичность. Интерпретация переноса прилагает все вышеперечисленные аспек­ты техники к актуальному взаимодействию пациента и терапевта.

Поскольку структурное интервью фокусируется на конфронта­ции и интерпретации защит, на конфликтах идентичности, на спо­собности тестировать реальность и на нарушении в интернализованных объектных отношениях, а также на аффективных и когнитивных конфликтах, — оно вызывает у пациента достаточное напряжение. Вместо того чтобы помочь пациенту расслабиться и снизить уровень его защит, принимая их или игнорируя, терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго, дабы тем самым получить информацию о структурной организации его нарушений. Но описываемый мною подход ни в коей мере не яв­ляется традиционным “стрессирующим” интервью, в ходе которого у пациента стремятся вызвать искусственные конфликты или тревоги. Напротив, прояснение реальности, во многих случаях необходимое при первых конфронтациях, требует от терапевта так­та, выражает уважение и заботу об эмоциональной реальности па­циента, является честным общением, а отнюдь не безразличием или терпеливой снисходительностью “старшего”. Техника структурно­го интервью будет рассмотрена во второй главе, а ниже приводят­ся клинические характеристики пограничной организации лично­сти, которые открываются при таком подходе.