18. Клинические аспекты тяжелой патологии супер-эго

 

Два ведущих показателя позволяют нам судить о прогнозе при психоанализе и психотерапии пациентов с пограничной организа­цией и нарциссическим личностным расстройством: качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго.

Качество объектных отношений связано с внутренними взаимо­отношениями пациента со значимыми другими, а не просто с при­родой его межличностного взаимодействия. Если пациент, несмот­ря на тяжесть своей психопатологии, способен к глубоким взаимо­отношениям с другим человеком, может сохранять продолжитель­ные, не эксплуататорские и не паразитические по своей природе отношения с близким человеком, значит он способен устанавливать объектные отношения. Пациент же, который полностью социаль­но изолирован, у которого на сознательном и предсознательном уровне глубокие взаимоотношения с кем-либо отсутствуют; паци­ент, у которого единственный значимый контакт с другими проис­ходит в фантазиях, сопровождающих мастурбацию; пациент, кото­рый почти совсем не понимает особенностей, забот, желаний других людей или не интересуется ими, — все такие пациенты страдают серьезными нарушениями в сфере объектных отношений.

Способность быть честным — в обычном социальном смысле слова, способность ощущать адекватную вину и чувство долга во взаимоотношениях с другими людьми, — все это признаки нормаль­ной работы функций Супер-Эго. Постоянная же нечестность во взаимоотношениях, отсутствие заботы и ответственности во всяком взаимодействии с людьми показывает отсутствие или нарушение функций Супер-Эго. Естественно, что степень серьезности пато­логии Супер-Эго проявляется в тяжести антисоциального поведе­ния пациента. Тем не менее важно помнить, что оценивать пато­логию Супер-Эго следует на основе внутреннего отношения человека к социальному окружению, а не на основе социальных норм или юридических определений антисоциального поведения.

Психоанализ нарциссической личности открывает любопытные и сложные взаимоотношения между патологией Супер-Эго и каче­ством объектных отношений. При нарциссических расстройствах личности любой степени тяжести антисоциальные черты встреча­ются удивительно часто. Даже сравнительно адекватно функциони­рующие на социальном уровне пациенты, у которых патологичес­кое грандиозное Я обеспечивает достаточное удовлетворение потребности в самоуважении и которые способны к поверхностно­му социальному взаимодействию и более глубокому контакту с людьми, могут иметь склонность к хроническому антисоциально­му поведению, такому как воровство или фальсификация, в своей работе или в сексуальных действиях.

Поскольку антисоциальные черты имеют огромное прогности­ческое значение, я исследую их у всех пациентов с нарциссичес­кой личностью (даже у тех, кто очень хорошо функционирует на социальном уровне), и часто обнаруживаю поразительный контраст между достаточно нормальными объектными отношениями и не­ожиданно тяжелой патологией Супер-Эго. И напротив, у некото­рых нарциссических пациентов, функционирующих на выраженно пограничном уровне, у которых есть тяжелые и глубокие наруше­ния объектных отношений, функции Супер-Эго на удивление нор­мальны.

Лишь в одной, к счастью, сравнительно малочисленной, под­группе нарциссических расстройств, когда патологическое гранди­озное Я пропитано агрессией, что я называю злокачественным нарциссизмом (см. главы 16 и 19), — то есть когда Эго-синтонная грандиозность сочетается с жестокостью или садизмом и тяжелы­ми параноидными чертами, — нарушения объектных отношений всегда пропорциональны нарушениям функций Супер-Эго. Я об­наружил, что всем пациентам с антисоциальной структурой лич­ности свойственны тяжелая нарциссическая патология, разрушение внутреннего мира объектных отношений и ярко выраженная и обыч­но не поддающаяся терапии патология Супер-Эго. Такие пациен­ты выходят за рамки не только психоанализа, но и любой другой формы психоаналитической психотерапии. Оценка качества объек­тных отношений, патологии Супер-Эго и природы патологическо­го нарциссизма позволяет ответить на вопрос, излечим ли данный пациент.