Пограничная патология и задачи подросткового возраста

 

По определению, пограничные пациенты старшего подростково­го возраста не выполнили задачи, которые в своем развитии реша­ет каждый нормальный подросток. Задачи нормального развития подростка следующие: (1) консолидация ощущения Эго-идентич­ности; (2) утверждение нормальной сексуальной идентичности, преимущественно гетеросексуальной по своей природе, причем ча­стичные полиморфные влечения подчиняются генитальным и начи­нается интеграция нежности и эротизма, сравнительно стабильные объектные отношения, проявляющиеся в способности влюбляться; (3) ослабление привязанности к родителям, в реальности связанное с дифференциацией сексуальных ролей и ролей, связанных с при­надлежностью к данному поколению, в контексте расширения со­циального взаимодействия с другими взрослыми и со сверстниками (чему соответствует интрапсихическая индивидуализация и стабиль­ность объектных отношений); и (4) замещение инфантильного регулирующего поведения Супер-Эго относительно абстрактной и неперсонифицированной, глубоко интернализованной, но в то же время гибкой системой бессознательной и сознательной морали, в которой взрослая сексуальная толерантность интегрирована с жест­ким вытеснением непосредственных эдиповых влечений.

В отличие от нормальных подростков, у которых реально ослаб­ляются связи с инфантильными объектами, что отражается в уве­личение дистанции по отношению к родителям и в то же время в углублении объектных отношений с ними, у пограничных подрос­тков, у которых слабо развита дифференциация интернализованных объект-репрезентаций, можно увидеть проявления чрезмерного вовлечения, грубых форм бунта, сверхзависимости и общей хаотич­ности в сравнительно неструктурированных межличностных взаи­моотношениях в семье.

Так же и в психотерапии такой пациент не только приравнивает терапевта к образам своих родителей или под влиянием защит ви­дит его фантастические отличия, но хаотично переключается с одного частичного родительского образа на другой, отщепленный от первого, иногда сочетающий в себе черты отца и матери. При этом пациент с помощью защит отказывается замечать реальные отличия терапевта от родителей. Для пограничного подростка раз­личия между терапевтом и родителями означают усиление хаоса, поэтому он не способен воспринимать личность терапевта.

Такая ситуация может привести терапевта к ложному заключе­нию, что подростку нужна новая “модель для идентификации” и что терапевт может стать такой моделью для прямого обучения. Но задачи подросткового возраста у пограничного пациента лучше раз­решаются посредством интерпретации и проработки примитивно­го переноса. Иначе у пациента может просто появиться новая по­верхностная адаптация к терапевту, активизирующая качество “как бы” (“as if” quality) терапевтического взаимодействия и развитие “ложного Я” в терминологии Винникотта (1960а).

Разрешение же примитивного переноса аналитическими сред­ствами и завершение нормального процесса роста у пограничного подростка идут рука об руку. На поздних стадиях терапии, когда подросток постепенно понимает, что терапевт — отдельная лич­ность, интеграция образов родителей и дифференциация от них происходят параллельно.

Этот процесс можно проиллюстрировать метаморфозами двух механизмов защиты: идеализации и обесценивания. Примитивная идеализация слабо дифференцированных взрослых или сверстников, являющихся образцами, представляет собой отщепленные частич­ные объектные отношения. Она постепенно превращается в идеали­зацию, отражающую реактивное образование против чувства вины, и позже — в нормальную проекцию отвлеченных идеализированных ценностей и стремлений, которая проявляется в нормальной влюб­ленности или в идеализации обожаемого учителя. А примитивное обесценивание родителей (оборотная сторона отщепленной прими­тивной идеализации) постепенно интегрируется в соответствующее возрасту сверхкритичное, но амбивалентное понимание их реальных черт, сопровождающееся разочарованием, которое содержит эле­менты вины и оплакивания и признание потери примитивных иде­ализированных образов родителей.

Когда достигнута последовательно аналитическая позиция, ре­альные взаимоотношения пациента с терапевтом становятся для подростка пробной почвой для завершения нормального процесса развития, соответствующего возрасту.

Другая сфера серьезной пограничной патологии — недостаток интеграции структур Супер-Эго — внешне может напоминать свой­ственные нормальным подросткам частичное освобождение от вла­сти Супер-Эго и его вторичную проекцию (Jacobson, 1964). Прояв­ления примитивных диссоциированных сексуальных и агрессивных влечений при пограничных состояниях могут маскироваться под прорыв инстинктов у нормального подростка. Сначала бывает слож­но отличить производные влечений, возникающие в сознании при целостной концепции Я и постоянстве объекта, от производных влечений, отражающих частичные объектные отношения. Тем не менее при последовательно аналитическом подходе к материалу, когда терапевт исследует гомосексуальные и полиморфные первер­сные импульсы в свете их функции в частичных или цельных объек­тных отношениях, активизирующихся в переносе, он способен отделить нормальный прорыв влечений подростка от структуриро­ванных частичных объектных отношений. Такой подход способству­ет интеграции объектных отношений, а не преждевременному по­давлению некоторых влечений.

Невротичный или нормальный подросток быстро подавляет одни полиморфные перверсные влечения, другие же интегрирует в свое сознательное Эго. Пограничный же подросток на протяжении мно­гих месяцев и даже лет терапии может сознательно переживать или выражать в переносе (или в отыгрывании переноса вовне) сексу­альные и агрессивные влечения, которые диссоциированы и/или смешаны друг с другом в разных сочетаниях. У нормального под­ростка интеграция и вытеснения обычно следуют за интеграцией Эго, Супер-Эго и порогов вытеснения Эго. Другими словами, интеграция частичных объектных отношений в полные влечет за собой замену расщепления вытеснением.

Я считаю, что для выполнения задач подросткового возраста не требуется особая психотерапевтическая техника, отличная от той, которая создана для подхода ко всем пациентам с пограничной личностной организацией; вследствие разрешения примитивного переноса эти задачи будут выполнены и завершены на поздних ста­диях терапии.

Важно, чтобы терапевт, начиная терапию, оценил, в какой мере пациент может контролировать тяжелые формы своего патологичес­кого поведения, что необходимо для дальнейшего развития психотерапевтического процесса. Если терапевт приходит к выводу, что психотерапевтические взаимоотношения не способны “контейни­ровать” те виды импульсивного поведения, которые угрожают жиз­ни подростка или процессу терапии, он должен работать вместе с командой. Другому члену команды следует взять на себя ответствен­ность за создание социальной структуры, необходимой для терапии. Надо подчеркнуть, что этот внешний контроль должен не только ограничивать некоторые виды поведения, но и стимулировать уча­стие подростка в повседневной жизни и ставить перед ним новые задачи, чтобы ситуация терапии не стала для него единственным значимым социальным опытом.