3. Какие еще формы поведения она проявляет?

1 Проявляла ли собака нежелательное сексуальное поведение (садку и т.д.)? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то какое именно и в отношении кого?_

2. Проявляла ли собака оборонительную агрессию при попытках коснуться отдельных частей ее

тела (особенно ушей и конечностей)? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то до каких частей тела она не дает дотрагиваться?_

3. Не вылизывает и не грызет ли себя собака больше, чем вам это кажется нормальным?

[ ]Да [ ] Нет

И. Основная поведенческая проблема на данный момент

1. В чем состоит проблема поведения собаки на данный момент? Дайте краткое описание.

2. Когда это началось? _

3. Как долго это продолжается?_

4. В каком возрасте собака начала демонстрировать проблемное поведение?

5. Где оно проявляется?_

6. В отношении кого (в чьем присутствии)?_

7. Как часто?_

8. Другие детали:_

К. Агрессивность

На приведенные ниже вопросы ответьте, пожалуйста, в том случае, если проблемой является агрессивное поведение собаки:

1. Опишите самый последний инцидент и условия, при которых он произошел (постарайтесь быть столь же точны, как если бы вы писали картину):

а) Где находилась собака?_

б) Где по отношению к собаке находился каждый из присутствующих?_

в) Что делал каждый из них непосредственно перед инцидентом?_

г) Что делала собака?_

д) Опишите позу собаки, положение ее ушей, хвоста, морды, шерсти на спине; если сочтете

нужным, сделайте соответствующий рисунок_

2. Каковы были ваши действия в ответ на такое поведение собаки?_

3. Как собака реагировала на ваши действия?_

4. Была ли она как-нибудь наказана?_

5. Если собака нанесла укус, то был ли это прокол кожи или рваная рана?_

6. Возвращаясь к событиям, предшествующим последнему инциденту, опишите 3 наиболее

близких к нему по времени аналогичных инцидента проявления вашей собакой агрессии. Пожалуйста, используйте для этого дополнительную страницу._

7. Как часто собака проявляет агрессию?

[ ] несколько раз в день [ ] несколько раз в месяц

] несколько раз в неделю ] несколько раз в год

]обычно ] никогда

]обычно ]никогда

8. Когда проявляется проблемное поведение?

Когда собака остается одна: [ ] всегда

[ ] редко

Когда рядом с ней находятся члены семьи:

[ ]всегда [ ] редко

9. Что предпринималось для коррекции поведения?_

10. Стало ли поведение собаки : [ ] лучше [ ]хуже [ ] не изменилось?

11. Имеются ли у вас предположения относительно причин такого поведения ?_

Если проблема состоит в том, что собака делает лужи или оправляется в доме, то происходит ли это:

в вашем присутствии? [ ] Да [ ] Нет

когда дома кто-то другой? [ ] Да [ ] Нет

М. Деструктивное поведение

Если нежелательное поведение собаки носит разрушительный характер, то происходит ли это:

в вашем присутствии? [ ] Да [ ] Нет

когда вас нет дома? [ ] Да [ ] Нет

Н. Другие проблемы

Какие еще поведенческие реакции вашей собаки неприемлемы для вас?_

0. Вы и ваша собака

1. Как бы вы охарактеризовали свои отношения с собакой?

Взрослая владелица собаки_

Взрослый владелец собаки_

Дети_

2. Какие чувства вы испытываете в связи с поведением вашей собаки в настоящий момент?

Взрослая владелица собаки_

Взрослый владелец собаки_

Дети_

3. При каких обстоятельствах вы допустили бы возможность эвтаназии собаки?_

4. Каких изменений в результате лечения вы ожидаете?_

5. Что еще вы могли бы сообщить о своей собаке и ее поведениии?

Пожалуйста, предоставьте любую дополнительную информацию, которая, по вашему

мнению, имеет отношение к данному случаю_

Ответы на вопросы даны (указать кем)_

Подпись_ Дата

Анкета для заполнения владельцем кошки

Дата

Пожалуйста, предоставьте как можно больше информации. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее ветеринарный врач сможет проанализировать ваш случай. При необходимости приложите листы с дополнительной информацией.