3. Вопросы для самоподготовки к освоению данной темы:

1. Принципы организации медико-генетической службы в России и оказание медико-генетической помощи населению.

2. Этапы и содержание медико-генетического консультирования; показания для направления больного на медико-генетическое консультирование.

3. Принципы и методы пренатальной диагностики наследственных и врождённых заболеваний; показания, сроки проведения, противопоказания.

4. Массовые просеивающие программы: назначение, условия проведения, перечень заболеваний, подлежащих скринингу.

5. Принципы диспансеризации больных с наследственными заболеваниями и членов их семей.

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия – 2 часа (90 мин).

6. Оснащение. Ноутбук, мультимедийный проектор, мультимедийная презентация.

7. Содержания занятия:

7. 1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Выполнение тестовых заданий.

1. кордоцентез – это

1. внутриутробная пункция пуповины

2. получение амниотической жидкости

3. определение фенилаланина в крови новорожденного ребенка

4. ультразвуковое исследование

2. На втором этапе медико-генетического консультирования проводится

1. уточнение диагноза наследственной болезни

2. представление заключения и советы родителям

3. определение прогноза для потомства

4. определение хорионического гонадотропина

3. Консультирование после рождения больного ребенка относительно здоровья будущих детей называется

1. ретроспективное

2. юридическое

3. проспективное

4. медицинское

4. Генетический риск принято считать высоким

1. до 10 %

2. до 5 %

3. до 20 %

4. выше 20 %

7. 2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Медико-генетическое консультирование – специализированный вид медицинской помощи населению направленный на профилактику наследственных болезней.

Цель медико-генетического консультирования:

• предупреждение появления на свет детей с неизлечимыми врожденными заболеваниями;

• в общепопуляционном смысле – снижение груза патологической наследственности;

• для отдельной консультации – помощь семье в принятии правильного решения по вопросам планирования семьи

Виды медико-генетического консультирования:

• Проспективное консультирование – консультирование до наступления беременности или в ранние ее сроки.

• Ретроспективное консультирование проводится после рождения больного ребенка (врожденные пороки развития, задержка физического развития и умственная отсталость) относительно здоровья будущих детей.

Лица, которым рекомендовано Медико-генетическое консультирование:

• женщинам старше 35 лет;

• семьям, где уже были случаи рождения детей с врожденными пороками;

• женщинам, имевшим выкидыши, особенно на ранних сроках беременности (до 12 нед);

• женщинам с эндокринными нарушениями;

• семьям, живущим в экологически неблагоприятных районах, имеющим контакт с химическими и радиационными мутагенами;

• беременным с выявленными в ходе ультразвукового и биохимического обследования отклонениями.

Медико-генетическая консультация состоит из трех этапов:

• диагностика,

• прогнозирование

• заключение.

Пренатальное медико-генетическое консультирование проводится в медико-генетической консультации (кабинете).

Консультирование начинается с момента обращения беременной женщины и членов ее семьи с результатами пренатального (в т.ч. скринингового) обследования.

Основная цель пренатального медико-генетического консультирования: профилактика врожденных пороков развития. Включает также помощь семье в пренатальной оценке состояния плода и в принятии решения о деторождении с учетом генетического прогноза в каждом конкретном клиническом случае.

В ходе первого этапа пренатального медико-генетического консультирования врач-генетик:

• определяет показания, метод и сроки проведения инвазивной манипуляции (совместно с врачом экспертом УЗИ);

• определяет метод лабораторной диагностики плодного материала (совместно с врачом лаборантом-генетиком);

Завершается данный этап МГК оформлением информированного добровольного согласия или отказа беременной на инвазивную процедуру (манипуляцию). При этом бланк согласия или отказа заполняется лично беременной и с личной ее подписью вклеивается в амбулаторную карту.

Врач-генетик:

1. информирует беременную женщину о результатах проведенного неинвазивного скрининга и клинической картине возможного врожденного наследственного заболевания;

2. объясняет смысл и значение индивидуального риска для принятия решения о дополнительном обследовании, уточняющем диагноз будущего ребенка;

3. разъясняет цели, задачи и суть предлагаемого дополнительного обследования, (в т.ч. инвазивного), для постановки диагноза врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных аномалий (ХА) у плода.

Требования к образу коммуникатора (врача-генетика)

1. Квалифицированный врач с опытом синдромологического подхода к диагностике.

2. Генетик, знающий формальные основы и современные достижения генетики.

3. Специалист, владеющий основами вариационной статистики.

4. Психолог, который может оценить структуру личности, психологический статус пациентов и на этой основе построить беседу.

5. Педагог, умеющий в доступной форме объяснить смысл генетического заключения.

Неинвазивные (скринирующие) методы

1. УЗИ плода

2. Сывороточные факторы в крови матери – тройной тест (АФП, ХГЧ, НЭ).

3. Новые сывороточные маркеры: димерный ингибин А, бета-коровый фрагмент ХГЧ (в моче), белок беременных РАРР-А.

4. Клетки плода (эритробласты, лимфоциты) в кровяном русле матери.

УЗИ плода

Скрининг всех беременных женщин проводится в сроке 14 – 20 недель

Оптимальным подходом является организация двухэтапного УЗ-скрининга: «акушерского» (выявление грубых пороков и аномалий развития провизорных органов плода в родовспомогательных учреждениях) и «генетического» (прицельная диагностика ВПР в рамках медико-генетического консультирования).

Выявляется около 70% всех состояний плода, сопровождающихся врожденными пороками развития, как изолированных, так и в составе хромосомных и наследственных синдромов.

Ультразвуковые признаки наличия ВПР у плода

• опережение или отставание плода в росте

• измененные ЭХО-контуры частей тела и внутренних органов

• нарушения положения, предлежания и подвижности плода

• диспропорция частей тела плода

Ультразвуковые признаки наличия ВПР у плода по провизорным органам

• поли-, олигогидроамнион

• гипоплазия плаценты

• гипо- или гиперплазия пуповины

• аплазия одной из артерий пуповины

• амниотические тяжи

• кисты плаценты

• пороки развития последа

• нарушения фето-плацентарного кровообращения

Сывороточные маркеры

АФП – альфа-фетопротеин, белок, который вырабатывается печенью плода и проникает через плацентарный барьер в кровь матери. В 1972 г. было обнаружено, что при беременности плодом с анэнцефалией, открытой спинно-мозговой грыжей в сыворотке крови женщин на 16 неделе беременности обнаруживается повышение АФП. Однако, этот тест не является ни 100% чувствительным, ни 100 % специфичным, т.к. уровень АФП может повышаться при близнецовых беременностях, после медицинских абортов, при дефектах передней брюшной стенки.

Сывороточные маркеры

• ХГЧ – бета-цепи хорионического гонадотропина человека

• нЭ – неконъюгированный эстриол

Оба гормона продуцируются тканями плода. Их концентрация меняется при наличии у плода некоторой патологии

• РАРР-А – ассоциированный с беременностью белок А плазмы крови.

Пренатальная диагностика синдрома Дауна

Для выделения группы риска используется «тройной тест» или «биохимический скрининг на синдром Дауна» – определение в сыворотке крови беременной на 15 – 19 неделе трех белков

• АФП (снижается до 0,75 МоМ)

• ХГЧ (повышается до 2,05 МоМ)

• нЭ (снижается до 0,73 МоМ).

Используется иммуноферментный анализ (ИФА). При таких показателях «тройного теста» выявляется примерно 60% плодов с синдромом Дауна.

В настоящее время используется биохимический скрининг на синдром Дауна в 1-ом триместре. Кроме перечисленных маркеров используется РАРР-А, тогда выявляемость достигает 77,4%.

В качестве скринирующего метода для обнаружения синдрома Дауна и других аутосомных трисомий также используется УЗИ. На 18 неделе беременности факторами риска являются изменения провизорных органов плода (в частности, плаценты), количества амниотической жидкости, специфические пороки развития и аномалии самого плода.

В первом триместре беременности УЗ-маркером для диагностики синдрома Дауна служит увеличенная шейная складка (воротниковое пространство), которая позволяет заподозрить синдром в 70% случаев, а в комбинации с сывороточными маркерами – в 90% всех плодов с синдромом Дауна

Следует подчеркнуть, что ни один из перечисленных методов скрининга однозначно не диагностирует синдром Дауна или другие хромосомные аберрации. Они позволяют только отнести беременную в группу повышенного риска и рассчитать для нее значения генетического риска, а при превышении этих значений величины риска индуцированного прерывания беременности предложить семье диагностическую инвазивную процедуру.

Общие показания к проведению пренатальной диагностики

1. Повышенный генетический риск рождения ребенка с наследственным или врожденным заболеванием.

2. Тяжелый характер заболевания, оправдывающий прерывание беременности.

3. Отсутствие удовлетворительного способа лечения предполагаемого заболевания.

4. Наличие точного диагностического теста.

5. Согласие семьи на проведение пренатальной диагностики и прерывание беременности по показаниям.

МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Ультразвуковая диагностика.

Выявляет уродства плода. При выявлении уродств в 1 и 2 триместре возможно своевременное прерывание беременности до достижения жизнеспособности плода.

Амниоцентез (забор амниотической жидкости путем прокола матки через переднюю брюшную стенку). Производится в 16 – 18 недель под контролем УЗИ. Необходимо соблюдение условий: нормальные анализы крови и мочи, нормальная температура, отсутствие гнойничковых заболеваний, 1 и 2 степень чистоты влагалищного мазка, отрицательные результаты анализов на RW и СПИД.

Противопоказания: угрожающий выкидыш, чревосече­ние в анамнезе, опухоли матки.

Супругов предупреждают, что риск выкидыша 1 – 2%, берут письменное согласие.

• исследование амниотической жидкости позволяет диагностировать пол плода, наличие хромосомной патологии, болезней обмена веществ, пороки развития ЦНС.

• цитологи­ческое исследование клеток с определением X и У хромосом в амниотической жидкости дополняют цитогенетическим (выяв­ление хромосомной патологии плода) и биохимическим (опре­деление ферментов для выявления болезней обмена у плода, напр. мукополисахаридоза). При выявлении у плода аномально­го кариотипа, или значительного изменения в содержании фер­мента показано прерывание беременности.

 

Определение альфафетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической жидкости позволяет выявить наличие порока развития плода. Это исследование дополняется  фетоамниографией.

 

Использование ДНК-зондов позволяет диагностировать ге­мофилию, фенилкетонурию, миопатию Дюшена и др.

 

Трансцервикальная биопсия, или аспирация хориона, под контролем УЗИ применяют в 1 триместре беременности. Исследуют пол пло­да, кариотип и хромосомную патологию, проводят биохимиче­ское исследование с целью диагностики болезней обмена. Оп­тимальный срок беременности – 7 – 9 недель.

Условия проведения исследования: 1 – 2 сте­пень чистоты влагалищного мазка, анализы крови, мочи без па­тологии, отсутствие СПИДа и отрицательная реакция Васермана. 

Противопоказания: инфекция в половых путях, симптомы угрожающего выкидыша.  Биопсия проводится биопсийными щипцами, а аспирация – по катетеру. Аспирируют 20 мг хорио­на. Повторное исследование возможно через 3 дня.

Осложнения:    угроза прерывания беременности (3%).

Фетоскопия – осмотр плода фиброоптическим эндоскопом, который  вводят в амниотическую полость через переднюю брюшную стенку и матку. Осматривают плод, плаценту, пупо­вину, выявляют пороки развития, производят биопсию кожи плода, берут образец  крови из сосудов пуповины (гемофилия, серповидно-клеточная анемия, талассемия).

Фетоамниография. Это рентгенологический метод. Вводят в амниотическую жидкость контрастное вещество при беремен­ности 24 – 26 недель. Определяют общие контуры плода и желу­дочно-кишечного тракта.

Кордоцентез – внутриутробная пункция пуповины под кон­тролем УЗИ. Производят забор 2 мл крови плода с целью диаг­ностики врожденной и наследственной патологии, кариотипирования  плода,  внутриутробного  инфицирования, гипоксии, анемии, гемолитической болезни плода. Полученные результаты позволяют решить проблемы внутриутробной терапии плода, а при гемолитической болезни – необходимость заменного пере­ливания крови внутриутробно. Цитогенетический анализ позво­ляет определить тактику ведения беременности и родов.

Экспресс-диагностика наследственных заболеваний новоро­жденного с помощью тест-полосок. Выявление некоторых забо­леваний обменного характера позволяет провести соответст­вующую терапию, разработать специальную диету, что спасает жизнь новорожденного.

Таким образом, знание акушеркой задач и принципов меди­ко-генетического консультирования вне и во время беременно­сти позволяет провести профилактику серьезных осложнений связанных со здоровьем плода, вовремя направить пациентку к специалисту для проведения генетических исследований.

7. 3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.